درمان PTSD که "خیلی خوب‌تر از آن بود که واقعیت داشته باشد"

صبح روز ۲۸ آوریل ۲۰۰۴، مانند سایر صبح‌های جف ترنر در عراق آغاز شد. صبحانه در سالن غذاخوری، قدم‌زنی در محوطه تا محل کارش. همان خورشید، همان نخل‌ها، همان صحرا. اما دو صدای کوبش از راه دور که ترنر هنگام خروج از سالن شنید، غیرعادی بود. با خودش فکر کرد: "این صدای خمپاره است."

ابتدا سالن منفجر شد. تکه‌های چارچوب فلزی آن به بدنش شلیک شد. بمب دوم در شن‌های نزدیک منفجر شد و او را در دود محاصره کرد. ترنر بین دو وَن پستی پارک‌شده شیرجه زد. آنجا بود که صدای فریادها را از سالن غذاخوری شنید. سربازی که ترنر را دنبال کرده بود، او را غرق در خون یافت. سرباز به او گفت: "گروهبان، شما مشکل دارید."

خمپاره از سقف برزنتی سالن عبور کرده و ترکش‌ها را در هر جهتی پاشیده بود. در مقایسه با دیگران، ترنر خوش‌شانس بود. او با جراحات عمیق در پایش و زیر بند ساعتش از حمله جان سالم به در برد. روز بعد، به سر کار بازگشت.

اما می‌دانست چیزی سر جایش نیست. خیلی زود متوجه شد که قلبش در حین انجام کارهای عادی به شدت می‌تپد. صداهای بلند او را به سمت پناهگاه‌ها می‌فرستاد. خواب کمی که داشت، با کابوس‌ها همراه بود؛ بیدار شدن او را به حالت وحشت می‌برد. برخی از این علائم سال‌ها ادامه یافتند. یک دهه پس از انفجار، فلاش‌بک‌ها آغاز شدند. خاطرات زنده‌ی جنگ به ذهنش سرازیر می‌شد و او را در جایش خشک می‌کرد. ابتدا نمی‌دانست چه اتفاقی می‌افتد، اما سرانجام متوجه محرک‌های خاصی شد: صدای بوق یک کامیون کمپرسی، بوی برزنت خیس. ترنر به من گفت: "درست همان‌گونه مرا برمی‌گرداند. درجا خشک می‌شدم."

فلاش‌بک‌ها، همراه با کابوس‌ها، بی‌خوابی و حس ترس شدید، از علائم بارز اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) هستند. بدون درمان، برخی افراد مبتلا به PTSD شروع به مشاهده انحرافاتی در رفتار و خلق‌وخوی خود می‌کنند. آنها احساس می‌کنند دائماً در خطر هستند، زیرا گذشته مدام به زمان حال هجوم می‌آورد. این ترس باعث اجتناب آنها می‌شود و به انزوا می‌کشند. شرم، گناه و خشم در آنها ریشه می‌گیرد؛ افسردگی و خطر خودکشی به طور چشمگیری افزایش می‌یابد. ترنر در سال ۲۰۰۵، پس از پایان دوره‌ی خدمتش، تشخیص PTSD را دریافت کرد. در خانه، با همسر و فرزندانش تندخو شده بود. مدام کلیدهایش را گم می‌کرد و کلاهش را از دست می‌داد. خشم همیشه او را فرا می‌گرفت، مگر زمانی که مست بود. او گفت: "من کاملاً یک شخص متفاوت شده بودم."

درمان PTSD حول یک سؤال اصلی می‌چرخد: چگونه یک فرد را وادار کنیم گذشته را در گذشته رها کند؟ محققان در حال کار بر روی راه‌هایی هستند تا بیماران را از احساسات شدید ناشی از یادآوری لحظات آسیب‌زا دور کنند. از زمانی که PTSD بیش از ۴۰ سال پیش توسط جامعه پزشکی به رسمیت شناخته شد، درمان روان‌درمانی غالب، مواجهه مستقیم با تروما بوده است. در درمان مواجهه طولانی‌مدت (Prolonged Exposure Therapy)، بیماران در جلسات هفتگی با درمانگران، ترومای خود را مرور می‌کنند به این امید که تکرار، ترس‌هایشان را خاموش کند. ایده اصلی، اساساً، این است که با شیاطین خود روبرو شوید، به چشمان وحشت نگاه کنید. و این کار می‌کند. مواجهه طولانی‌مدت، که به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته و توسط مرکز ملی PTSD، مرکز تحقیقاتی پیشرو PTSD در وزارت امور کهنه‌سربازان آمریکا (Department of Veterans Affairs) تأیید شده است، تقریباً به ۷۰ درصد از بیمارانی که درمان را تکمیل می‌کنند، کمک کرده است. گذشته محو می‌شود؛ زندگی می‌تواند دوباره به جلو حرکت کند.

با این حال، مشکل مواجهه طولانی‌مدت این است که می‌تواند به شدت دشوار باشد. حمله مستقیم به سمت تروما، درد عظیمی را به همراه دارد. می‌تواند آنقدر طاقت‌فرسا باشد که افراد درمان را رها کنند. بر اساس بزرگترین مطالعه درمان روان‌درمانی PTSD در کهنه‌سربازان، کمتر از نیمی از بیماران واقعاً آن را تکمیل می‌کنند.

PTSD در میان کهنه‌سربازان شایع‌تر از غیرنظامیان است. همچنین کشنده‌تر است. در میان افرادی که در حال حاضر یا در گذشته تشخیص PTSD داشته‌اند، خطر مرگ ناشی از خودکشی برای کهنه‌سربازان تقریباً دو برابر غیرنظامیان است. فوریت وضعیت باعث شده است که محققان درمان‌های جایگزین برای PTSD را توسعه دهند: داروها، اشکال جدید گفتاردرمانی، رژیم‌های درمانی شامل واقعیت مجازی و بحث‌برانگیزتر از همه، سایکدلیک‌ها. پس از سال‌ها گذراندن ترکیبی از داروها و درمان‌ها با اثرات محدود، در سال ۲۰۲۳، ترنر مسیری حتی کمتر متعارف را در پیش گرفت. او به درمانی کمتر شناخته شده به نام بازسازی خاطرات آسیب‌زا (Reconsolidation of Traumatic Memories) روی آورد.

RTM ادعایی بزرگ، شاید حتی شگفت‌انگیز، را به همراه دارد: اینکه درمان PTSD می‌تواند بدون درد باشد. ترنر شک داشت اما فکر کرد چیزی برای از دست دادن ندارد. در کمال تعجب، این درمان تنها چیزی بود که به نظر می‌رسید کار کند. او به من گفت: پس از تنها پنج جلسه، فلاش‌بک‌هایش ناپدید شدند. او گفت: "عجیب‌ترین چیز بود. وقتی آن را انجام دادم، تمام شد." او به من گفت که این درمان "کمی شبیه معجزه" بود.

با رویکردی نامتعارف و نتایج ظاهراً چشمگیر، RTM به بررسی دقیق، و حتی وسواس‌گونه، نیاز دارد. بسیاری از محققان، اگر اصلاً در مورد آن شنیده باشند، با شک به آن نگاه می‌کنند. بیشتر افرادی که من برای این مقاله با آنها صحبت کردم، نشنیده بودند. مایکل روی، سرهنگ بازنشسته ارتش که دهه‌ها به تحقیق در مورد PTSD پرداخته، استثناست. در سال ۲۰۱۷، حامیان RTM حکایت‌هایی از اثرات معجزه‌آسای این درمان را در دانشگاه علوم بهداشت نیروهای یونیفورم‌پوش در بتسدا، مریلند، جایی که روی استاد پزشکی است، ارائه کردند. او با شک گوش داد. او به من گفت: "در ابتدا، من تا حدی نسبت به کل موضوع شکاک بودم." اما پس از مشورت با یک همکار، تردیدش جای خود را به کنجکاوی داد. او فکر کرد، اگر RTM بتواند به روشی دقیق مورد مطالعه قرار گیرد، شاید ارزش تحقیق داشته باشد.

این درمان روی را به دلیل تلاش برای مواجهه نرم‌تر و ملایم‌تر با ترومای گذشته مجذوب کرد. اگر مواجهه طولانی‌مدت (prolonged exposure) سرسختانه به یک خاطره دردناک شیرجه می‌زند، RTM با ملایمت وارد می‌شود و آب‌ها را آزمایش می‌کند. به جای صحبت آشکار در مورد یک خاطره دشوار، بیماران RTM ترومای خود را از طریق مجموعه‌ای از تمرینات ذهنی خاص بازسازی می‌کنند که هدف آنها کاهش بار هیجانی آن است. مانند سایر انواع روان‌درمانی، RTM از فیلم‌ها به عنوان استعاره‌ای برای بازپخش یک خاطره آسیب‌زا استفاده می‌کند. اما تفاوت RTM در انضباط شدید – حتی طنزآمیزی – است که برای دستیابی به اثر دلخواه خود به کار می‌گیرد.

بخوانید: وقتی PTSD مسری است

این درمان از یک پروتکل ۸۹ مرحله‌ای دستی پیروی می‌کند. ابتدا، از شما خواسته می‌شود خود را در یک سالن سینما تصور کنید که با خاطرات خوشایند مرتبط است، و جزئیات حسی را درک کنید: بوی پاپ‌کورن، صندلی‌های مخمل. سپس، از بدن خود جدا می‌شوید – شناور شدن به سمت بالا، سپس به سمت عقب و اتاق پروژکتور. ناگهان، شما پروژکتوری می‌شوید و دکمه "پخش" را می‌زنید. در حالی که یک کلیپ یک دقیقه‌ای، سیاه‌وسفید از ترومای شما پخش می‌شود، خودِ نشسته‌تان را که به صفحه نگاه می‌کند، تماشا می‌کنید.

در همین حین، درمانگر واکنش‌های شما را مشاهده می‌کند. کوچکترین لرزش – تغییر در وضعیت بدن، فشرده شدن فک – درمانگر را وادار می‌کند تا شما را به زمان حال برگرداند، مثلاً با درخواست از شما برای املای نامتان به صورت برعکس، توجه شما را منحرف کند. پس از آرام شدن، به سینما بازمی‌گردید. اما این بار، به شما گفته می‌شود که فیلم را به هر شکلی که تماشای آن را آسان‌تر می‌کند، تغییر دهید: ممکن است زاویه دوربین را تغییر دهید، صفحه را ۲۰ فوت عقب‌تر ببرید، یا همه را با آدمک‌های چوبی جایگزین کنید. کلیپ را در ذهن خود بازپخش می‌کنید. اگر هنوز آزاردهنده است، دوباره و دوباره آن را تنظیم می‌کنید، تا زمانی که بتوانید به طور مکرر آن را از ابتدا تا انتها بدون واکنش "تماشا" کنید. هدف این است که تروما را عادی کنید. در حالت ایده‌آل، این تجربه شما را خسته می‌کند.

هنگامی که می‌توانید به طور مداوم کلیپ را بدون واکنش تماشا کنید، مرحله دوم RTM آغاز می‌شود. به سینما بازمی‌گردید، اما این بار به سمت پرده سینما می‌روید و وارد فریم پایانی فیلم می‌شوید. حالا صحنه با رنگ و جزئیات واضح است. درمانگر به شما می‌گوید که اجازه دهید خاطره به عقب پخش شود، گویی به سرعت در حال بازگشت است. کل صحنه در حدود دو ثانیه با سرعت از جلوی چشمانتان می‌گذرد. این را نیز باید یاد بگیرید که بدون واکنش تحمل کنید. سپس مرحله نهایی، "بازنویسی"، آغاز می‌شود. درمانگر از شما می‌خواهد نسخه جایگزینی از خاطره را اختراع کنید که در آن تروما هرگز اتفاق نمی‌افتد، و آن داستان را با صدای بلند بگویید. در این خط زمانی، هر چیزی مجاز است: فردی که در خوابگاهش مورد تجاوز جنسی قرار گرفته است، ممکن است تصور کند که به جای آن به مهمانی رفته است، یا اینکه پنجره باز شده و یک تک‌شاخ او را از اتاق بیرون برده است. به گفته روی، انجام این کار برای بیماران باید آسان، حتی سرگرم‌کننده باشد. او به من گفت، گاهی اوقات، "آنها لبخند می‌زنند؛ می‌خندند."

منتقدان RTM اشاره می‌کنند که بازسازی به اندازه پارادایم‌هایی که سایر درمان‌های PTSD بر پایه آن‌ها بنا شده‌اند، به خوبی تثبیت نشده است. خاموشی (Extinction)، که بنیاد مواجهه طولانی‌مدت است، بیش از یک قرن پیش توسط ایوان پاولف، دانشمند روسی، به طور مشهور نشان داده شد: او سگ‌ها را شرطی کرد تا با صدای مترونوم آب دهان ترشح کنند – و سپس به تدریج به آنها آموخت که با عدم ارائه غذا پس از هر تیک‌تاک، این واکنش را از یاد ببرند. اما حامیان RTM استدلال می‌کنند: چرا چیزی جدید را امتحان نکنیم؟ کمبود گزینه‌های درمانی قابل قبول به این معنی است که بسیاری از افراد اصلاً به ترومای خود نمی‌پردازند. آنها می‌گویند، علاوه بر سهولت نسبی برای بیماران، RTM مزایای دیگری نسبت به درمان‌های رایج‌تر ارائه می‌دهد: سریع است و معمولاً بیش از چهار جلسه ۹۰ دقیقه‌ای طول نمی‌کشد. و از آنجایی که شامل بررسی مستقیم بدترین خاطرات فرد نمی‌شود، ارائه درمان برای درمانگران نیز کمتر آزاردهنده است.

RTM دو دهه پیش توسط فرانک بورک، روان‌شناس بالینی و پژوهشی، ابداع شد. بورک خود را به عنوان یک محقق مظلوم آکادمیک معرفی می‌کند که سهم علمی‌اش به ناحق نادیده گرفته شده است. پس از اخذ مدرک دکترا در روان‌شناسی، او برای مدت کوتاهی در دانشگاه کرنل تدریس کرد و سپس کلینیک خصوصی خود را راه‌اندازی کرد، جایی که نمونه اولیه RTM را ایجاد کرد. او به من گفت، اساس آن برنامه‌ریزی عصبی-زبانی (NLP) است، ایده‌ای مربوط به دهه ۱۹۷۰ که شناخت، زبان و رفتار را به هم پیوند می‌داد و به طور گسترده به عنوان شبه‌علم رد شده است. او یک درمان مبتنی بر NLP را توسعه داد که به گفته او به حدود ۴۰۰ نفری که وحشت حملات ۱۱ سپتامبر را تجربه کرده بودند، کمک کرد. این درمان به RTM تکامل یافت. در تحقیقات خودش در مورد این درمان، او گزارش می‌دهد که ۹۰ درصد بیماران PTSD بهبود در وضعیت خود را مشاهده کردند که حیرت‌آور است. او در حال حاضر پروژه تحقیق و شناسایی (Research and Recognition Project) را رهبری می‌کند، یک سازمان غیرانتفاعی که استفاده از RTM را ترویج می‌کند.

پاییز گذشته، من با بورک از طریق یک تماس ویدیویی از خانه‌اش در شمال ایالت نیویورک صحبت کردم. برای کسی که در دهه ۸۰ زندگی خود است، او به طور غیرمنتظره‌ای پرانرژی است، مانند یک کشیش تلویزیونی. او از اینکه این درمان به طور گسترده‌تری استفاده نمی‌شود، عصبانی بود. با توجه به نرخ بالای خودکشی در میان کهنه‌سربازان، او گفت: "چطور لعنتی نمی‌توانم این چیز را وارد عمل کنم؟" در حال حاضر، برجسته‌ترین حامیان RTM دانشمندان نیستند. آنها شامل گری ترودو، کارتونیست – که در کمیک استریپ طولانی‌مدت خود دونز‌بری، که اغلب بر مسائل کهنه‌سربازان تمرکز دارد، از RTM تمجید کرده است – و مونتل ویلیامز، مجری برنامه گفت‌وگو و افسر بازنشسته نیروی دریایی، می‌شوند.

بخوانید: خودیاری که هیچ‌کس در حال حاضر به آن نیاز ندارد

محققان آشنا با RTM، در همین حال، عمدتاً نسبت به آن شکاک هستند. تنها یک کارآزمایی بالینی بر روی RTM به طور مستقل از گروه بورک منتشر شده است، و نویسنده اصلی آن، که در بریتانیا مستقر است، از صحبت با من برای این داستان خودداری کرد. چهار کارآزمایی بالینی کوچک توسط بورک و تیمش، اگرچه در مجلات داوری‌شده منتشر شده‌اند، اما به خوبی انجام نشده‌اند. آنها بیماران RTM را تنها با افرادی که هیچ درمانی دریافت نکرده بودند مقایسه کردند – اینکه هر شکلی از درمان بهتر از هیچ چیز باشد، تعجب‌آور نیست. در این زمینه، حتی ۹۰ درصد بهبود هم چندان معنی ندارد. الیزابت همبری، کارشناس مواجهه طولانی‌مدت در دانشگاه پنسیلوانیا، به من گفت که تحقیقات بیشتر در مورد RTM ارزشمند خواهد بود، "اما در کارآزمایی‌هایی که واقعاً، می‌دانید، خوب باشند." روش‌شناسی، شک و تردیدهایی را در مورد RTM به طور کلی ایجاد می‌کند. اندرو کوپر، استاد روان‌پزشکی در دانشگاه تورنتو اسکاربورو، به من گفت: به نظر می‌رسد "مثل جادو عمل خواهد کرد، و این مرا آزار می‌دهد." حتی روی هم وقتی برای اولین بار در مورد آن شنید، همین احساس را داشت. او به من گفت: "کمی به نظر می‌رسید که خیلی خوب‌تر از آن باشد که واقعیت داشته باشد."

وقتی از بورک از طریق ایمیل در مورد انتقادات به مطالعاتش پرسیدم، او گفت که آنها "به منظور جلب علاقه، حمایت و بودجه از آزمایشگاه‌ها و محققان معتبر دانشگاهی" انجام شده‌اند. بورک ارتباط خود را با روی حفظ کرده است، رویی که به دنبال آن بوده تا RTM را به بررسی علمی دقیق‌تری که نیاز دارد، برساند. در سال ۲۰۱۹، روی اولین کارآزمایی بالینی در مقیاس بزرگ RTM را آغاز کرد و اثربخشی آن را در مقایسه با مواجهه طولانی‌مدت بررسی کرد. او این مطالعه را سال گذشته به پایان رساند. داده‌های اولیه او، که در کنفرانس‌ها ارائه شده‌اند اما هنوز منتشر نشده‌اند، مورد قانع‌کننده‌ای برای RTM ارائه می‌دهند. در هر معیاری که اندازه‌گیری شد، RTM به طور متوسط از رقیب خود بهتر عمل کرد: ۸۹ درصد از بیماران RTM را تکمیل کردند، در مقایسه با نرخ تکمیل ۷۳ درصدی برای مواجهه طولانی‌مدت؛ پس از درمان، تقریباً ۷۰ درصد از بیماران RTM دیگر معیارهای تشخیص PTSD را نداشتند، در مقایسه با ۶۱ درصد بیماران مواجهه طولانی‌مدت. درمان RTM به طور متوسط ۸.۲ جلسه در مقابل ۸.۹ جلسه نیاز داشت، و پس از آن بیماران نمرات پایین‌تری نسبت به بیماران مواجهه طولانی‌مدت در PCL-5، یک معیار استاندارد شدت PTSD، کسب کردند.

نتایج روی به اندازه مطالعات بورک چشمگیر نیستند. اما همچنان قابل توجه‌اند. و اعتبار بسیار بیشتری دارند. مطالعه او شامل بیش از ۱۰۰ نفر از اعضای فعال یا سابق خدمات است، و بر خلاف مطالعات قبلی، RTM را رودررو با یک رقیب فعال مقایسه می‌کند – "یک گام خوب"، به گفته همبری. با توجه به وابستگی روی به ارتش و بودجه فدرال برای کارش، مطالعه روی، که او امیدوار است ظرف یک سال منتشر کند، ممکن است همان چیزی باشد که RTM را به سمت اهمیت آکادمیک سوق دهد.

پاییز گذشته، من به بوستون سفر کردم تا زودتر در بیرون یک اتاق کنفرانس ماریوت صف ببندم، به این امید که در آنچه تصور می‌کردم اتاقی مملو از جمعیت باشد، جایی برای نشستن پیدا کنم. روی در حال ارائه یافته‌های تکمیل‌شده خود در مورد RTM در کنفرانس سالانه انجمن بین‌المللی مطالعات استرس تروماتیک (International Society for Traumatic Stress Studies)، بزرگترین گردهمایی محققان در این زمینه، بود. در سال ۲۰۲۲، آخرین باری که او در مورد RTM برای این جمعیت صحبت کرد، نتایج اولیه مطالعه در حال انجام او آنقدر مثبت بودند که هیاهوی منتقدان را برانگیختند. اکنون روی بازگشته بود، و من مطمئن بودم که جمعیت برای ادامه این درام برمی‌گردند.

اما آنها نیامدند. جمعیت کمی با ادب گوش می‌دادند در حالی که روی، که در اوایل دهه ۶۰ زندگی خود است، در انتهای اتاقی با نور فلورسنت به روی تریبون رفت. موهای خاکستری و فرفری او با چهره‌ای جوان‌پسند همراه بود. با یک کلیک، اولین اسلاید خود را بالا آورد. این اسلاید نقل قولی از نویسنده آرژانتینی خوزه ناروسکی را نشان می‌داد: "در جنگ، هیچ سرباز بی‌جراحتی وجود ندارد." اسلاید دیگری به مطالعه‌ای اشاره داشت که نشان می‌داد کمتر از نیمی از بیماران درمان مواجهه طولانی‌مدت را تکمیل می‌کنند. روی گفت: "این افتضاح است."

پذیرش یک مداخله نامتعارف مانند RTM، ریسک آسیب به اعتبار آکادمیک روی را به همراه دارد. اما همچنین می‌تواند تاج چندین دهه کار او در تحقیقات PTSD را بر سر بگذارد. در حالی که او در اوایل دهه ۹۰ یک رزیدنت داخلی در والتر رید بود، جنگ در خاورمیانه در گرفت. روی به من گفت: "صدها و صدها کهنه‌سرباز جنگ خلیج فارس را دیدم، و کاملاً واضح بود که PTSD یک مشکل بزرگ است." برنامه‌های درمانی که او توسعه داد، شامل انواع مختلفی از درمان – روان‌پزشکی، فیزیکی، تفریحی، هنری – بودند و هنوز هم امروز در والتر رید استفاده می‌شوند. اما آنها برای مقیاس‌پذیری بیش از حد پرزحمت هستند. روی گفت: "اگر می‌توانستیم این کار را برای همه انجام دهیم، عالی می‌شد. اما، بدیهی است، این واقع‌بینانه نیست." از نظر او، برای درمان تعداد فزاینده کهنه‌سربازان مبتلا به PTSD، درمان‌های استاندارد باید تکامل یابند.

بخوانید: التیام حس زخمی اخلاق

از برخی جهات، RTM انحراف ریشه‌ای از آن درمان‌ها است. مواجهه طولانی‌مدت بر پایه تضعیف پیوند بین خاطرات و احساسات از طریق پدیده خاموشی است، نه تغییر فعال آنها. دیوید ریچیو، استاد بازنشسته روان‌شناسی در دانشگاه ایالتی کنت، به من گفت: روان‌شناسان در ابتدا بر این باور بودند که یک خاطره مانند سیمان خیس است: تا زمانی که به طور دائمی ثابت شود، یا "تحکیم" شود، انعطاف‌پذیر است. اما در اواخر دهه ۶۰، محققان در حیوانات نشان دادند که خاطرات قدیمی می‌توانند تغییر یابند و سپس در شکل به‌روز شده خود ذخیره شوند. از این رو، بازسازی.

فعال‌سازی مجدد یک خاطره دشوار – به اصطلاح، شل کردن سیمان – تنها به یک یادآوری گذرا نیاز دارد. از آنجا که RTM قرار است به سرعت عمل کند، بیماران می‌توانند چندین تروما را در طول درمان برطرف کنند – عاملی مهم برای کهنه‌سربازان، که ترومای آنها تمایل به روی هم انباشته شدن دارد. یک درمانگر در مطالعه روی به من گفت که بیماران RTM تا چهار تروما را در ۱۰ جلسه برطرف کردند. روی گفت: اگر داده‌ها اثرات RTM را تأیید کنند، "ممکن است از سایر درمان‌هایی که اکنون خط اول هستند، پیشی بگیرد."

این یک "اگر" بزرگ باقی می‌ماند. RTM هنوز به اندازه کافی جدید است که می‌تواند به هیچ کجا نرسد. کارآزمایی‌های امیدوارکننده همیشه کنار گذاشته می‌شوند، گاهی به دلایلی فراتر از نتایجشان. و کاهش بودجه گسترده دولت ترامپ به برنامه کمک‌های مالی تحقیقاتی تحت رهبری وزارت دفاع، بدون شک تحقیقات PTSD را به طور کلی مختل خواهد کرد. هزینه، لجستیک و منافع مالی می‌توانند تحقیقات را محکوم به فنا کنند. تفاوت‌های ایدئولوژیک نیز می‌توانند. هدف اساسی RTM – درمان PTSD بدون درد – با پارادایم غالب درمان تروما در تضاد است. باربارا روت‌بام، استاد روان‌پزشکی در دانشگاه اموری که دهه‌ها در مورد مواجهه طولانی‌مدت تحقیق کرده است، به من گفت: وقتی فردی از آسانسور می‌ترسد، "به طور ضمنی می‌فهمد که برای غلبه بر این، باید در مقطعی وارد آسانسور شوم." از این دیدگاه، RTM در بهترین حالت ناکارآمد است، و در بدترین حالت، تقلب است، مانند تنها نگاه کردن به آسانسور از پشت یک گوشه در راهرو. به گفته همبری، یادآوری یک تروما، اما عقب‌نشینی قبل از اینکه خیلی احساسی شود، می‌تواند توسط برخی کارشناسان مواجهه به عنوان اجتناب دیده شود – دقیقاً همان چیزی که افراد مبتلا به PTSD را در گذشته گیر می‌اندازد.

پس از یک دوره پرسش و پاسخ آرام در اتاق کنفرانس ماریوت، سمپوزیوم به پایان رسید. چند نفر از حاضران در بیرون اتاق پرسه می‌زدند و متحیر به نظر می‌رسیدند. بیرگیت کلیم، دانشمندی از دانشگاه زوریخ که در مورد بازسازی مطالعه می‌کند، وقتی از او در مورد نظراتش در مورد RTM پرسیدم، خندید. او گفت: داده‌ها آنقدر خوب هستند که "باور نمی‌کنم". بعداً، او احساسی را به اشتراک گذاشت که اغلب به معنای تقویت علم در حال ظهور است اما می‌تواند آن را نیز خنثی کند: امیدوارکننده است، اما تحقیقات بیشتری لازم است.

روی در رستوران سوشی در بوستون، داستان پیگیری تحقیقات نامتعارف خود را برایم تعریف کرد. همه آنها موفقیت‌آمیز نبودند. او گفت، یک ایده قبلی که او مطالعه کرده بود – درمان آسیب مغزی با موسیقی ساخته شده از امواج مغزی بیماران – "به درد نخور" از آب درآمد. تحقیق همیشه یک قمار است. یک ایده حاشیه‌ای با پتانسیل واقعی می‌تواند پیشگامانه باشد، اما به احتمال زیاد، بی‌نتیجه خواهد بود. روی شانه بالا انداخت: علم همین‌طور است.

صبح روز بعد، در حالی که در یک سالن رقص تاریک منتظر شروع یکی از سخنرانی‌های اصلی کنفرانس بودم، صدها محقق برای شنیدن بحثی درباره استفاده از سایکدلیک‌ها برای درمان PTSD، که خود یک قلمرو ناشناخته است، حاضر شده بودند. نورافکن‌ها بر روی صحنه‌ای مرتفع، شش نفر از رهبران تحقیقات PTSD را که در مقابل پس‌زمینه‌ای آبی سلطنتی برجسته بودند، روشن می‌کردند. در میان آنها، پائولا شنور حضور داشت که به طور گسترده‌ای به عنوان تأثیرگذارترین فرد در این زمینه شناخته می‌شود. شنور گفت: سایکدلیک‌ها امیدوارکننده هستند زیرا تحقیقات در مورد درمان‌های جدید PTSD "به بن‌بست رسیده است." با این حال، یکی دیگر از اعضای پنل، امی لررنر، خاطرنشان کرد که حتی سایکدلیک‌ها نیز هنوز با درمان‌های قدیمی مانند مواجهه طولانی‌مدت ترکیب می‌شوند. لررنر گفت: "آیا ما به دنبال توسعه و مطالعه گزینه‌های جدید برای کهنه‌سربازان هستیم؟ یا به دنبال پایان دادن به تحقیقات و تنها چسبیدن به آنچه داریم؟"

"راهنمای بالینی PTSD" (PTSD Clinical Practice Guideline) را در نظر بگیرید، سندی که به طور مشترک توسط وزارت دفاع و وزارت امور کهنه‌سربازان آمریکا (VA) تهیه شده و به شدت بر درمان و تحقیقات تأثیر می‌گذارد. جدیدترین نسخه، که در سال ۲۰۲۳ منتشر شد، تنها سه درمان را توصیه می‌کند، که از هفت درمان در نسخه‌های قبلی کاهش یافته است. به این سه گزینه گاهی اوقات به طور تحقیرآمیز "تثلیث" گفته می‌شود: علاوه بر مواجهه طولانی‌مدت، آنها شامل درمان پردازش شناختی (cognitive processing therapy) و حساسیت‌زدایی و بازپردازش از طریق حرکات چشم (eye-movement desensitization and processing) هستند، که درمان‌های جدیدتری محسوب می‌شوند. طی دهه گذشته، تعدادی از محققان اعتماد این حوزه به این رویکردها را محکوم کرده‌اند.

شانس RTM برای پیدا کردن جایگاهی در این چشم‌انداز کم است. ماریا استین‌کمپ، استاد روان‌پزشکی دانشگاه نیویورک که از تسلط مواجهه طولانی‌مدت انتقاد کرده است، به من گفت: مواجهه طولانی‌مدت یکی از اولین درمان‌های PTSD بود. به این ترتیب، با وجود کاستی‌هایش، هم به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته و هم به طور گسترده‌ای استفاده می‌شود. استین‌کمپ گفت: روایت مبنی بر اینکه این بهترین درمان است "به مرور زمان زندگی خاص خود را پیدا کرد."

این داستان به طور چشمگیری بر این حوزه تأثیر گذاشته است. بیشتر بودجه تحقیقات برای درمان‌های جدید از وزارت دفاع و وزارت امور کهنه‌سربازان آمریکا (VA) تأمین می‌شود، که در حال حاضر در انتظار کاهش بیش از ۸۰,۰۰۰ شغل توسط دولت ترامپ است. در شرایط عادی، وزارت امور کهنه‌سربازان آمریکا بودجه را بر اساس چندین عامل، از جمله plausibility (معقولیت)، شواهد اولیه، برنامه تحقیقاتی محکم، و سابقه محقق اختصاص می‌دهد. در نتیجه، درمان‌های جاافتاده در طول زمان مورد مطالعه و بهبود قرار گرفته‌اند. چارلز هوگ، دانشمند ارشد در دفتر جراح کل ارتش که از "راهنمای بالینی" اخیر انتقاد کرده است، به من گفت: "افرادی که بهترین موقعیت را برای رقابت برای بودجه داشتند، افرادی بودند که قبلاً سابقه انجام کارآزمایی‌های بالینی در PE و CBT را داشتند." در نتیجه، "مقادیر نسبتاً کمی از بودجه به رویکردهای درمانی نوآورانه اختصاص می‌یابد." به نظر می‌رسد این حوزه نه گیر کرده، بلکه در یک اوروبوروس (مار دمی‌خوار) گرفتار شده است.

همه کسانی که با آنها صحبت کردم به من گفتند که شنور، فردی است که باید از او در مورد آینده درمان‌های جدید پرسید. به من هشدار داده شد که ملاقات با او دشوار خواهد بود. او به عنوان مدیر اجرایی مرکز ملی PTSD، بر راهنمای بالینی نظارت دارد. او مطالعه‌ای را رهبری کرد که نرخ ۵۵.۸ درصدی ترک درمان مواجهه طولانی‌مدت را نشان می‌داد، یافته‌ای که روی گفت "افتضاح است." پس از هفته‌ها ایمیل زدن با افسران مطبوعاتی وزارت امور کهنه‌سربازان آمریکا (VA)، سرانجام موفق شدم با او تماس بگیرم. او از مواجهه طولانی‌مدت دفاع کرد و توضیح داد که حتی بیمارانی که درمان را رها می‌کنند نیز از برخی مزایای آن بهره‌مند می‌شوند، و فشرده‌سازی جلسات در یک بازه زمانی کوتاه‌تر – هفته‌ها به جای ماه‌ها – نرخ ترک درمان را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. او گفت: وزارت امور کهنه‌سربازان آمریکا (VA) به طور مداوم به دنبال درمان‌های جدید است، اما تنها از آنهایی حمایت می‌کند که دارای شواهد محکمی باشند. به همین دلیل لیست درمان‌های توصیه شده محدود شده است.

یک درمان کم‌مطالعه اما امیدوارکننده مانند RTM چگونه می‌تواند توجه وزارت امور کهنه‌سربازان آمریکا (VA) را جلب کند؟ پاسخ شنور همان بود که انتظار داشتم: تحقیقات بیشتری لازم است، ترجیحاً نه توسط توسعه‌دهنده درمان. میریام اسمیت، مدیر دفتر تحقیقات وزارت امور کهنه‌سربازان آمریکا (VA)، به من گفت: اگر شما یک دانشمند هستید که تحقیقات جدیدی را به وزارت امور کهنه‌سربازان آمریکا (VA) پیشنهاد می‌کنید، باید "یک دلیل خوب برای اینکه چرا فکر می‌کنید یک درمان خاص باید کار کند، ارائه دهید و اگر شواهد اولیه‌ای دارید، آنها را ارائه دهید." به جز بورک، تنها دانشمندانی که RTM را مطالعه کرده‌اند، روی و گروه بریتانیایی هستند که از صحبت با من خودداری کردند؛ بیشتر آنها به آن نگاه نکرده‌اند. شنور گفت: "حدس من این است که آنها دریافته‌اند درمان‌های دیگر امیدوارکننده‌تر به نظر می‌رسند."

سرسخت‌ترین مدافعان RTM استدلال می‌کنند که هیچ کس مبتلا به PTSD وقت انتظار کشیدن ندارد. چه RTM واقعاً همان درمانی باشد که رویای آن را داشته‌اند یا نه، آنها در مورد فوریت وضعیت حق دارند. ترنر، کهنه‌سرباز جنگ عراق، پس از امتحان RTM، فلاش‌بک‌هایش ناپدید شد، اما خشمی که دو دهه در او جریان داشته، هرگز فروکش نکرده است، او به من گفت. نزدیک به پایان مصاحبه ما، ظاهر خشن او ترک برداشت. با گریه گفت که هیچ کس جز یک کهنه‌سرباز نمی‌تواند بفهمد چه حسی دارد. او تا حد زیادی توانسته از گذشته‌اش عبور کند، اما آسیبی که وارد شده همیشه حاضر است، و او را از بقیه دنیا جدا کرده است. ترنر گفت: "من دیگر مثل قبل فکر یا احساس نمی‌کنم. و این را همه جا احساس می‌کنم."