جرالد کویندرای، مهندس بازنشسته ۷۳ ساله، سال گذشته با مشکلی روبرو شد. او صورت‌حساب پزشکی‌ای دریافت کرد که نشان می‌داد مدیکر، ارائه‌دهنده بیمه سلامت او، مبلغ ۱۵,۵۰۰ دلار بابت کاتترهای ادراری صورت‌حساب کرده است؛ اما پزشک او هرگز این اقلام را تجویز نکرده بود و کویندرای نیز هرگز آنها را نخواسته و دریافت نکرده بود. کویندرای به مدیکر شکایت کرد. اما او گفت که نمایندگان به نظر می‌رسید از شکایت او بی‌تفاوت بودند، و او اطلاعات کمی درباره این حادثه فراتر از گزارش‌های خبری مربوط به کلاهبرداری‌های کاتتری در برنامه دولتی پیدا کرد.
کویندرای در ماه فوریه به واشنگتن پست گفت: "واضح است که کسی باید به زندان برود."
چهار ماه بعد، چندین نفر در زندان هستند و با اتهامات جنایی در پرونده‌ای که دولت آن را بزرگترین کشف تقلب در تاریخ مراقبت‌های بهداشتی ایالات متحده می‌داند، روبرو هستند.
کویندرای یکی از بیش از ۱ میلیون آمریکایی بود که اطلاعات شخصی‌شان در یک طرح کلاهبرداری ادعایی ۱۰.۶ میلیارد دلاری به خطر افتاد، جزئیات این طرح هفته گذشته فاش و روز دوشنبه توسط مقامات فدرال اعلام شد.
مقامات گفتند، این تحقیقات دو ساله، که عملیات "هجوم طلا" نامیده شد، توطئه‌ای را برای خرید بیش از ۳۰ شرکت کوچک تامین‌کننده مراقبت‌های بهداشتی که از قبل در مدیکر ثبت‌نام کرده بودند، کشف کرد. به گفته مقامات اجرای قانون، توطئه‌گران سپس از این شرکت‌ها برای ارسال حجم زیادی از درخواست‌ها برای کاتترهای ادراری، پایشگرهای مداوم قند خون و سایر لوازم پزشکی که از نظر پزشکی ضروری نبودند، استفاده کردند.
اعداد اغلب چشمگیر بودند. مقامات گفتند، از اواخر سال ۲۰۲۲، این شرکت‌ها مجموعاً درخواست‌های کلاهبردارانه به مدیکر برای بیش از ۱ میلیارد کاتتر ادراری ارسال کردند.
ایزاک بلدسول، مدیر پروژه‌ها و ابتکارات استراتژیک در دفتر بازرس کل وزارت بهداشت و خدمات انسانی (HHS) که همراه با وزارت دادگستری و اف‌بی‌آی در رهبری این تحقیقات کمک کرد، گفت: "حتی نمی‌دانم آیا [ایالات متحده] توانایی تولید ۱ میلیارد کاتتر را در چنین مدت کوتاهی دارد یا خیر." او افزود: "پوچی و جسارت این بازیگران واقعاً شگفت‌انگیز است."
مقامات فدرال توانستند بیش از ۹۹ درصد از پرداخت‌های مدیکر را از رسیدن به دست متهمان متوقف کنند و اظهار داشتند که تیم‌هایی در مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) و دفتر بازرس کل HHS به سرعت برای شناسایی صورت‌حساب‌های تقلبی، تعلیق پرداخت‌ها به شرکت‌های مظنون و همکاری با سایر آژانس‌های فدرال که عملیات "هجوم طلا" را در اوایل سال ۲۰۲۳ آغاز کردند، اقدام نمودند. آنها همچنین گفتند که توانسته‌اند ده‌ها میلیون دلار از عواید کلاهبرداری را توقیف کنند. بلدسول گفت این نشان می‌دهد که چگونه دولت فدرال از رویکرد دیرینه "پرداخت و تعقیب" – جایی که آژانس‌ها ابتدا پرداخت‌ها را انجام می‌دادند و سپس سعی در بازپس‌گیری پول پس از شناسایی کلاهبرداری داشتند – به مدل "توقف و دستگیری" حرکت کرده است.
اما به گفته مقامات، کلاهبرداران همچنان توانستند حدود ۱ میلیارد دلار از سایر شرکت‌های بیمه که به پوشش هزینه‌های درمانی سالمندان آمریکایی کمک می‌کنند و به عنوان بیمه‌گران تکمیلی مدیکر شناخته می‌شوند، دریافت کنند. مقامات اظهار داشتند که این بیمه‌گران طبق قرارداد موظف به بازپرداخت ادعاهایی بودند که توسط مدیکر پردازش شده بودند – حتی اگر مدیکر در نهایت این ادعاها را پرداخت نمی‌کرد. به عنوان مثال، کویندرای گفت شرکت بیمه تکمیلی او، بلو کراس بلو شیلد ایلینوی، ۲۰ درصد از صورت‌حساب ۱۵,۵۰۰ دلاری کلاهبردارانه او را پرداخت کرده است.
مقامات فدرال روز دوشنبه همچنین اعلام کردند که در چارچوب یک ابتکار دولتی در حال انجام با هدف مقابله با تقلب در مراقبت‌های بهداشتی، سایر طرح‌های کلاهبرداری ادعایی در مراقبت‌های بهداشتی به ارزش ۴ میلیارد دلار را نیز خنثی کرده‌اند، از جمله مواردی که بر تله‌مدیسین، آزمایش ژنتیک و قاچاق مواد افیونی متمرکز بودند.
متیو آر. گالئوتی، رئیس بخش جنایی وزارت دادگستری، در کنفرانس خبری روز دوشنبه، در کنار مهمت اوز، مدیر CMS و سایر مقامات فدرال، گفت: "این جنایتکاران فقط پول دیگران را ندزدیدند. آنها از شما دزدیدند."
طبق کیفرخواست‌هایی که هفته گذشته در دادگاه فدرال در نیویورک، ایلینوی و سایر ایالت‌ها فاش شد، نوزده نفر به اتهام کمک به هماهنگی طرح "عملیات هجوم طلا" متهم شده‌اند. توطئه‌گران ادعایی – که شامل افرادی از استونی، قزاقستان و روسیه هستند – با اتهامات توطئه، کلاهبرداری در مراقبت‌های بهداشتی و پولشویی روبرو هستند که می‌تواند سال‌ها آنها را به زندان بیندازد. طبق پرونده‌های دادگاه، حداقل یکی از آنها با توافق ضمنی اعتراف کرده است.
مقامات گفتند، هفت نفر از توطئه‌گران ادعایی در گیت‌های خروجی فرودگاه‌های ایالات متحده و در مرز ایالات متحده با مکزیک رهگیری شدند، در حالی که برخی دیگر از ایالات متحده گریخته‌اند. مقامات اظهار داشتند که چهار متهم در استونی در نتیجه همکاری با نیروهای انتظامی استونی دستگیر شدند.
واشنگتن پست سال گذشته برای اولین بار تحقیقات فدرال را فاش کرد.
گابریل ال. ایمپراتو، وکیل شریک در شرکت حقوقی نلسون مولینز و وکیل سابق HHS، گفت که لوازم مدیکر از دیرباز هدف حلقه‌های کلاهبرداری خارجی در حوزه مراقبت‌های بهداشتی بوده‌اند، که اغلب تاکتیک‌های مشابهی را با امید به بهره‌برداری از بازار گسترده و میلیارد دلاری به کار گرفته‌اند.
ایمپراتو گفت: "این فقط فرصتی برای جنایتکاران بین‌المللی است." او اضافه کرد که کلاهبرداران دهه‌هاست که از تاکتیک‌های مشابهی استفاده می‌کنند. "این یک جستجوی بی‌پایان برای تلاش برای فراتر رفتن از پدیده موش‌زنی است."
مقامات اظهار داشتند که این رویداد آسیب‌پذیری‌ها در سیستم مراقبت‌های بهداشتی آمریکا و پیچیدگی مبارزه با اتلاف، تقلب و سوءاستفاده را نشان می‌دهد – که یک اولویت سیاسی اعلام شده توسط دولت ترامپ بود. سرویس DOGE ایالات متحده و رهبر سابق آن، ایلان ماسک، بارها در سال جاری خطر تقلب در مدیکر را برجسته کردند، اگرچه با ادعاهای گاهی گمراه‌کننده یا نادرست.
این ماجرا همچنین منجر به سردرگمی گسترده برای بیماران در سراسر کشور شد. مقامات فدرال گفتند، مدیکر و پیمانکاران آن بیش از ۴۰۰,۰۰۰ شکایت مرتبط با طرح کاتتر را دریافت کردند، و سالمندان آمریکایی خواستار دانستن دلیل صورت‌حساب‌های مدیکرشان توسط شرکت‌هایی مانند "Pretty in Pink" و "Mainstreet DME" بودند.
به گفته مقامات، این طرح بیش از ۷,۰۰۰ پزشک را درگیر کرد که هویت آنها بدون اطلاعشان برای سفارش لوازم پزشکی استفاده شده بود. این طرح شرکت‌های قانونی را نیز درگیر کرد که اتفاقاً همان نام را با متهمان داشتند، مانند بوتیک "Pretty In Pink" در تنسی، یک فروشگاه لوازم سرطان نامرتبط که آنقدر زیر بار شکایت‌ها غرق شد که دستورالعمل‌هایی را برای گزارش تقلب در بیمه منتشر کرد.
این وضعیت سازمان‌های مراقبت پاسخگو (ACOs) – گروه‌هایی از بیمارستان‌ها و پزشکان که انگیزه‌های فدرال برای ارائه مراقبت‌های بهداشتی با کیفیت بالا و کم‌هزینه دریافت می‌کنند – را ناامید کرد. این سازمان‌ها نگران بودند که ممکن است مجموعاً میلیون‌ها دلار در پرداخت‌ها را از دست بدهند، زیرا به نظر می‌رسید که آنها در مدیریت هزینه‌های درمانی بیماران خود موفق نیستند. انجمن ملی ACOs، یک گروه تجاری صنعتی، تقلب ادعایی را سال گذشته عمومی کرد. CMS متعاقباً قانونی را برای تغییر نحوه پرداخت هزینه‌های کاتتر صادر کرد و عملاً سازمان‌های مراقبت پاسخگو را از افزایش صورت‌حساب‌های کاتتر محافظت کرد.
و این طرح قانون‌گذاران را خشمگین کرد که پاسخ‌هایی را خواستار شدند که چرا این تقلب ادعایی برای بیش از یک سال به طور عمومی گزارش نشده بود.
هدف قرار دادن کاتترها
لوازم مراقبت‌های بهداشتی معروف به "تجهیزات پزشکی بادوام" یا DME – مانند ویلچر، کاتتر و بانداژهای زخم – از دیرباز هدف جذابی برای کلاهبرداران بوده‌اند، تا حدی به دلیل حجم عظیم درخواست‌های پرداختی که هر روز ارسال می‌شود. مدیکر ۸۰ درصد از هزینه‌های DME را در صورت تجویز توسط پزشک پرداخت می‌کند، و بیمه‌گران تکمیلی مدیکر نیز اغلب باقیمانده را می‌پردازند.
بلدسول گفت که بازار DME برای کلاهبرداران "مانع ورود کمی" دارد، در مقایسه با سایر طرح‌های کلاهبرداری در مراقبت‌های بهداشتی که نیاز به مدرک پزشکی یا دانش پیشرفته دارند.
بلدسول گفت: "با یک شرکت DME، شما اساساً به فضا، لوازم و یک نفر نیاز دارید – و گاهی اوقات حتی به لوازم هم نیاز ندارید."
توطئه‌گران ادعایی بر روی کاتترهای ادراری متناوب تمرکز کردند – لوله‌هایی که بیماران چندین بار در روز برای تخلیه مثانه و درمان بی‌اختیاری ادرار وارد می‌کنند.
کارشناسان تقلب گفتند، کاتترهای ادراری هدف جذابی برای کلاهبرداران بالقوه بودند، زیرا سفارشات برای محصولات کم‌هزینه می‌توانست از برخی از نظارت‌هایی که همراه با صورت‌حساب تجهیزات گران‌قیمت، جراحی‌ها و سایر ادعاهای پرهزینه است، فرار کند.
مقامات گفتند، توطئه‌گران ادعایی توانستند اطلاعات حساس مدیکر را برای حدود ۱.۲ میلیون آمریکایی به دست آورند.
بلدسول گفت: "ما مواردی را دیده‌ایم که اطلاعات بیماران مدیکر می‌تواند در لینکدین، در کرگزلست خریداری و فروخته شود. اگر بدانید کجا را نگاه کنید، در دسترس است و پیدا کردن آن خیلی سخت نیست."
طبق اسناد اتهامی، توطئه‌گران ادعایی شرکت‌های کوچکی مانند "Priority 1 Medical Equipment"، یک شرکت تامین‌کننده پزشکی در بولینگ گرین، کنتاکی را به مبلغ ۲۰۰,۰۰۰ دلار در مارس ۲۰۲۴ خریداری کردند. آنها مدیران دفتری مستقر در ایالات متحده را از طریق آگهی‌های اینترنتی و تماس‌های تلفنی استخدام کردند و برای جمع‌آوری نامه‌ها و واریز چک‌ها به این کارکنان وابسته بودند. سپس از ارزهای دیجیتال، سرورهای مجازی خصوصی و سایر ابزارها برای پنهان کردن هویت خود و انتقال پول به خارج از ایالات متحده استفاده کردند.
بلدسول گفت: "اکثریت این کلاهبرداری توسط افرادی انجام شد که حتی هرگز قدم به ایالات متحده نگذاشتند."
همزمان با شناسایی مداوم تقلب‌های احتمالی توسط مقامات فدرال، CMS پرداخت‌ها به شرکت‌ها را تعلیق کرد و وجوه را در حساب امانی نگه داشت تا مقامات فدرال تحقیق کنند. بلدسول گفت، بیش از ۵.۵ میلیارد دلار از وجوه مدیکر همچنان تعلیق شده است.
تماس‌های گذشته با شماره تلفن‌های ثبت شده در سوابق دولتی و فدرال برای Priority 1، Pretty in Pink و سایر شرکت‌های تحت تحقیق، به بوق اشغال، شماره‌های غیرفعال و صندوق پستی منجر شد.
اسناد اتهامی، توصیفات زنده‌ای از نحوه نظارت بازرسان بر مظنونین، بازرسی دفاتر آنها و رویارویی با برخی از توطئه‌گران ادعایی در حین تلاش برای خروج یا ورود به کشور ارائه می‌دهند.
در یکی از پرونده‌های دادگاه که شامل عکس‌هایی از داخل Priority 1 بود – دفتری کوچک با قفسه‌های خالی – آمده است: "بازرسان هیچ نشانه‌ای مبنی بر فعالیت یک کسب‌وکار قانونی DME در آن مکان مشاهده نکردند، زیرا هیچ لوازم پزشکی یا DME در داخل کسب‌وکار مشاهده نشد." در همین حال، این شرکت در حال صورت‌حساب‌نویسی به مدیکر برای حدود ۶۶۷ میلیون دلار بود، با ادعای ارائه کاتترهای ادراری و پایشگرهای قند خون به حدود ۵۰,۰۰۰ نفر از ذی‌نفعان مدیکر.
تقلب با سرعت بالا
مقامات فدرال گفتند که کار عملیات "هجوم طلا" به پایان نرسیده است، و اشاره کردند که برخی از توطئه‌گران ادعایی هنوز آزاد هستند و شرکت‌های جدید همچنان همان سناریو را اجرا می‌کنند.
استیون نوکولز، یک مدیر اجرایی حوزه مراقبت‌های بهداشتی که سال گذشته به عمومی شدن تقلب کاتتر کمک کرد، گفت که سازمان‌های مراقبت پاسخگو (ACOs) الگوهای مشابهی از تقلب را در سال جاری در مورد محصولاتی مانند جایگزین‌های پوست، زانوبند و سایر DME شناسایی کرده‌اند. او گفت، در حالی که مدیکر سال گذشته قانونی را برای محافظت از گروه‌های مراقبت‌های بهداشتی در برابر تقلب کاتتر صادر کرد، صورت‌حساب‌های کلاهبردارانه جدید دوباره سازمان او و سازمان‌های دیگر را تهدید می‌کنند.
نوکولز، مدیر عامل Coastal Carolina Health Care، در یک ایمیل نوشت: "ناامیدکننده است که CMS به نظر نمی‌آید به طور معناداری رویکرد خود را برای جلوگیری از سوءاستفاده‌های مکرر تنظیم کرده باشد."
CMS بلافاصله به درخواست اظهار نظر پاسخ نداد.
سیما ورما، که در دولت اول ترامپ ریاست CMS را بر عهده داشت، گفت که سیستم‌های مورد استفاده برای کشف تقلب قدیمی بودند و گاهی شامل سوابق کاغذی می‌شدند. او افزود که اکنون، با فناوری و هوش مصنوعی، فرصت‌های بسیار بیشتری وجود دارد.
ورما، که معاون اجرایی و مدیر کل Oracle Health and Life Sciences است، گفت: "دیجیتالی شدن پرونده‌های پزشکی، توانایی تعامل با بیماران از طریق پورتال‌ها و معرفی هوش مصنوعی مبارزه با تقلب و سوءاستفاده‌ای که صنعت مراقبت‌های بهداشتی را درگیر کرده است، آسان‌تر خواهد کرد." او افزود: "این به دستگیری‌های بیشتر و محافظت بیشتر از بیماران و مالیات‌دهندگان منجر خواهد شد."
جتسون لدر-لوئیس، استادیار دانشگاه بوستون که بر تقلب در مراقبت‌های بهداشتی تمرکز دارد، سال گذشته به واشنگتن پست گفت که دولت باید بیشتر در تشخیص از طریق هوش مصنوعی، یادگیری ماشین و داده‌های بهتر سرمایه‌گذاری کند تا میلیاردها دلار صرفه‌جویی کند.
او گفت: "دولت در حال بهتر شدن است، کلاهبرداران در حال بهتر شدن هستند." "و شاید کلاهبرداران سریع‌تر بهتر می‌شوند."
مقامات فدرال گفتند که آنها در حال مواجهه با این لحظه هستند، و اشاره کردند که متهمان اصلی عملیات "هجوم طلا" تنها بخش کوچکی از ۱۰ میلیارد دلار درخواست مدیکر خود را دریافت کردند. آنها همچنین ایجاد "مرکز یکپارچه‌سازی داده‌های تقلب در مراقبت‌های بهداشتی" را اعلام کردند، که مقامات گفتند به آژانس‌ها اجازه می‌دهد تا از رایانش ابری، هوش مصنوعی و تجزیه و تحلیل پیشرفته برای به اشتراک گذاشتن اطلاعات، شناسایی طرح‌های کلاهبرداری و جلوگیری سریع از پرداخت وجوه استفاده کنند.
کریس شرانک، معاون بازرس کل تحقیقات HHS، در بیانیه‌ای گفت: "همانطور که جنایتکاران باهوش‌تر می‌شوند، ما هم باهوش‌تر می‌شویم. ما بینش‌ها و تجربیات را به اشتراک می‌گذاریم تا یک قدم جلوتر بمانیم."
آرون شافِر و جرمی روباک در تهیه این گزارش همکاری داشته‌اند.