روشی کم‌تهاجمی که عروق غیرطبیعی زانو را هدف قرار می‌دهد، می‌تواند تسکین پایداری برای افرادی که با استئوآرتریت دست‌وپنجه نرم می‌کنند فراهم آورد و گزینه‌ای بالقوه جایگزین جراحی تعویض مفصل باشد.
در مطالعه‌ای شامل ۱۹۴ بیمار، محققان دریافتند که درمانی با استفاده از ذرات ریزی که ظرف چند ساعت حل می‌شوند، با کاهش چشمگیر درد زانو و بهبود تحرک همراه بوده است. این منافع حداقل تا ۱۲ ماه ادامه داشت و ۸۰ درصد بیمارانی که در پیگیری یک‌ساله ارزیابی شدند، تسکین درد بالینی معنادار را گزارش کردند.
این رویکرد که به نام آمبولیزاسیون شریان ژنیکولار شناخته می‌شود، هدفش قطع چرخه التهاب و رشد غیرطبیعی عروق خونی است که به درد مزمن زانو دامن می‌زنند. پزشکان به جای تعویض مفصل آسیب‌دیده، از یک کاتتر باریک برای رساندن ذرات میکروسکوپی مستقیماً به عروق خونی خاص استفاده می‌کنند.
یافته‌های منتشر شده در مجله Radiology پیشنهاد می‌کند که این تکنیک می‌تواند گزینه دیگری را برای بیمارانی فراهم کند که تمام درمان‌های متعارف را امتحان کرده‌اند اما نمی‌توانند یا مایل نیستند جراحی تعویض مفصل زانو را انجام دهند.
چرا درمان آرتروز زانو دشوار است؟
استئوآرتریت شایع‌ترین نوع آرتروز در جهان و یکی از علل اصلی ناتوانی جسمی است. طبق اعلام سازمان جهانی بهداشت، استئوآرتریت زانو بیش از ۳۶۵ میلیون بزرگسال را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد.
این عارضه زمانی ایجاد می‌شود که غضروف، بافت محافظی که انتهای استخوان‌ها را پوشش می‌دهد، به تدریج تخریب می‌شود. اما استئوآرتریت فراتر از آسیب غضروفی است. التهاب داخل مفصل، تغییرات در بافت‌های اطراف و افزایش حساسیت اعصاب انتقال‌دهنده درد همگی می‌توانند در ناراحتی مداوم نقش داشته باشند.
برای بسیاری از افراد، پیامدها فراتر از درد گاه‌به‌گاه زانوست. فعالیت‌های روزمره مانند راه رفتن، بالا رفتن از پله‌ها، ورزش کردن یا ایستادن طولانی‌مدت می‌تواند به تدریج دشوارتر شود.
درمان‌ها معمولاً با فیزیوتراپی، دارو و تزریق به مفصل آسیب‌دیده آغاز می‌شوند. وقتی این روش‌ها دیگر تسکین کافی ارائه نمی‌دهند، ممکن است در نهایت جراحی تعویض مفصل زانو در نظر گرفته شود. با این حال، جراحی برای همه مناسب یا مطلوب نیست.
فلوریان نیما فلکنشتاین، متخصص رادیولوژی مداخله‌ای و معاون مرکز دانشگاهی شاریتِ برلین، اظهار داشت: «برای بسیاری از بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو، امروز شکاف واقعی در درمان وجود دارد. اقدامات محافظه‌کارانه مانند تزریق داخل مفصلی دیگر تسکین کافی نمی‌دهند، اما تعویض مفصل به دلایل پزشکی یا شخصی گزینه‌ای نیست.»
راهی متفاوت برای مبارزه با درد آرتروز زانو
درمان مورد بررسی، یعنی آمبولیزاسیون شریان ژنیکولار (GAE)، از زاویه‌ای غیرمتعارف به آرتروز زانو نگاه می‌کند. به جای تمرکز مستقیم بر غضروف آسیب‌دیده، این روش عروق غیرطبیعی را هدف قرار می‌دهد که حول مفصل ملتهب شکل می‌گیرند.
این عروق می‌توانند درون و اطراف سینوویوم (غشاء نازکی که داخل مفصل را می‌پوشاند) تشکیل شوند. با تکثیر این عروق، آن‌ها می‌توانند به التهاب دامن زده و رشد اعصاب حسی درگیر در انتقال درد را تشدید کنند.
روش GAE طراحی شده است تا این فرآیند را با کاهش جریان خون از طریق عروق غیرطبیعی قطع کند، در حالی که گردش خون طبیعی زانو حفظ می‌شود.
در طول این عمل، یک متخصص رادیولوژی مداخله‌ای کاتتری باریک را وارد شریانی کرده و با دقت آن را به سمت عروق خونی آسیب‌دیده هدایت می‌کند. سپس ذرات ریز برای مسدود کردن عروق انتخاب‌شده تزریق می‌شوند تا التهاب و درد کاهش یابد.
این تکنیک به دلیل اینکه پزشکان شریان‌های کوچک خاصی را هدف قرار می‌دهند نه کل گردش خون مفصل، «آمبولیزاسیون فوق‌انتخابی» نامیده می‌شود. این روش نیاز به برش جراحی باز یا تعویض زانو ندارد.
محققان قبلاً هم عوامل مسدودکننده موقت و هم ذرات میکروسکوپی دائمی را بررسی کرده‌اند. هر رویکردی معایب بالقوه‌ای دارد، از جمله تفاوت در دقت رساندن ذرات و مدت زمان باقی‌ماندن آن‌ها در عروق خونی.
در این مطالعه، تیم تحقیقاتی میکروسفرهای ژلاتینی سریع‌حل‌شونده را بررسی کردند. این ذرات کروی با اندازه دقیق، طوری مهندسی شده‌اند که ظرف چند ساعت حل شوند و می‌توانند مزایای عوامل موقت را با تحویل کنترل‌شده میکروسفرهای دائمی ترکیب کنند.
دکتر فلکنشتاین گفت: «GAE یک رژیم درمانی کاملاً جدید است که عروق پرخون غیرطبیعی اطراف مفصل را هدف قرار داده و در نتیجه محیط نورواسکولار پاتولوژیک را تعدیل می‌کند.»
هایپرواسکولاریتی (پرخونی) به تراکم غیرعادی بالای عروق خونی اشاره دارد. محیط نورواسکولار پاتولوژیک نیز تعاملات غیرطبیعی بین آن عروق و اعصاب انتقال‌دهنده درد در بافت آسیب‌دیده را توصیف می‌کند.
«با کاهش همزمان التهاب و درد، GAE با میکروسفرهای جذب‌شدنی ممکن است اولین روشی باشد که مسیر بیماری را تغییر داده و پیشرفت آن را کند می‌کند.»
اینکه آیا این روش واقعاً می‌تواند پیشرفت استئوآرتریت را کند کند، همچنان سوالی بی‌پاسخ است. اگرچه کاهش التهاب به طور نظری می‌تواند بر بیماری تأثیر بگذارد، اما این مطالعه نشان نداد که GAE از تخریب غضروف جلوگیری کرده یا آسیب مفصلی موجود را معکوس می‌کند.
حدود ۲۰۰ بیمار تحت این روش قرار گرفتند
برای ارزیابی این رویکرد، محققان یک مطالعه تک‌مرکزی آینده‌نگر با شرکت ۱۹۴ بیمار مبتلا به درد زانو ناشی از استئوآرتریت انجام دادند. شرکت‌کنندگان شامل ۱۱۴ زن و ۸۰ مرد بودند با سن میانی ۶۹ سال و شاخص توده بدنی میانی ۲۸.۴.
همه آن‌ها علی‌رغم حداقل سه ماه مراقبت متعارف، شامل فیزیوتراپی، داروهای ضدالتهاب و تزریق به زانو، همچنان علائم خود را تجربه می‌کردند.
دکتر فلکنشتاین گفت: «ما معتقدیم این نتایج وزن واقعی دارند زیرا از داده‌های دنیای واقعی به دست آمده‌اند. با این طرح مطالعه فراگیر و جامع، شرکت‌کنندگان ما دقیقاً همان بیمارانی هستند که پزشکان هر روز در مطب‌های خود با آن‌ها مواجه می‌شوند.»
عمل‌ها بین جولای تا نوامبر ۲۰۲۴ انجام شدند. ۴۵ شرکت‌کننده (۲۳٪) دچار استئوآرتریت در هر دو زانو بودند و دو درمان جداگانه دریافت کردند، دومین درمان حداکثر چهار هفته پس از اولی انجام شد.
در مجموع، محققان ۲۳۹ عمل GAE را انجام دادند.
پزشکان از تصویربرداری اشعه ایکس بلادرنگ، معروف به فلوروسکوپی، برای هدایت کاتتر و رساندن ذرات به شریان‌های هدف استفاده کردند. تمام ۲۳۹ عمل از نظر فنی موفق بودند، به این معنی که عروق خونی مورد نظر با موفقیت درمان شدند.
یافته‌های ایمنی نیز امیدوارکننده بود. هیچ عارضه جانبی متوسط یا شدیدی ثبت نشد و عوارض خفیف و موقت در ۶.۷٪ از عمل‌ها رخ داد.
این موارد شامل تغییر رنگ کوتاه‌مدت پوست در نزدیکی ناحیه درمان‌شده و یک تجمع سطحی خون در نزدیکی محل ورود کاتتر بود. همه آن‌ها بدون عوارض ماندگار برطرف شدند.
درد آرتروز زانو کاهش یافت و برای یک سال پایین ماند
محققان درد، حرکت و کیفیت زندگی را قبل از درمان و در فواصل مختلف پس از آن پایش کردند. ارزیابی‌ها در شش هفته، سه ماه، شش ماه و ۱۲ ماه انجام شد. همچنین یک جراح ارتوپد در پیگیری شش‌ماهه بیماران را به صورت حضوری معاینه کرد.
حفظ شرکت‌کنندگان در طول مطالعه نسبتاً بالا باقی ماند. نرخ‌های پیگیری ۹۴٪ در شش هفته (۱۸۳/۱۹۴)، ۸۹٪ در سه ماه (۱۷۲/۱۹۴)، ۸۹٪ در شش ماه (۱۷۱/۱۹۴) و ۷۹٪ در ۱۲ ماه (۱۵۴/۱۹۴) بود.
جالب‌ترین یافته، کاهش پایدار درد زانو بود.
با استفاده از مقیاس رتبه‌بندی عددی (NRS) (سنجش شدت درد از ۰ تا ۱۰)، نمره میانی درد از ۷ قبل از درمان به ۴ پس از شش هفته کاهش یافت. تا شش ماه، نمره میانی به ۳ رسید و در پیگیری ۱۲ ماهه در همین سطح باقی ماند.
این امر نشان‌دهنده کاهش بیش از نصف نمره میانی اولیه درد است، با منافع‌هایی که حتی یک سال کامل پس از درمان همچنان مشهود بود.
دکتر فلکنشتاین گفت: «در گروه مورد مطالعه ما، کاهش قابل توجه درد و افزایش قابل توجه عملکرد، از جمله در ورزش، تفریح و فعالیت روزانه مشاهده شد. مهم‌تر از همه، کیفیت زندگی آن‌ها به طور معناداری افزایش یافت.»
بیماران همچنین تحرک و کیفیت زندگی بهتری را گزارش کردند
بهبودی‌ها فراتر از کاهش درد بود. محققان از نمره نتیجه استئوآرتریت و آسیب زانو (KOOS) استفاده کردند، پرسشنامه‌ای استاندارد که نحوه تأثیر مشکلات زانو بر علائم، تحرک، تفریح و زندگی روزمره را ارزیابی می‌کند.
در تمام پنج حوزه ارزیابی‌شده، بیماران پیشرفت معناداری را در سال پس از درمان گزارش کردند.
نمرات میانی فعالیت‌های روزانه از ۵۳ به ۷۱.۵ افزایش یافت که نشان می‌دهد حرکات معمول مانند راه رفتن و بالا رفتن از پله‌ها آسان‌تر شده‌اند. نمرات ورزش و تفریح از ۱۵ به ۳۶ صعود کرد که بیانگر بهبود در فعالیت‌های فیزیکی سنگین‌تر است.
نمرات اندازه‌گیری علائم استئوآرتریت از ۵۱ به ۶۸ افزایش یافت، در حالی که دسته درد از ۴۴ به ۶۵ بهبود یافت (که در آن ۰ نشان‌دهنده درد شدید زانو و ۱۰۰ نشان‌دهنده عدم درد است).
نمرات کیفیت زندگی نیز به طور چشمگیری افزایش یافت و از ۱۹ قبل از درمان به ۴۰ پس از ۱۲ ماه رسید.
برای تعیین اینکه آیا این تغییرات به اندازه‌ای بزرگ بودند که برای بیماران اهمیت داشته باشند، محققان از آستانه‌های تثبیت‌شده برای بهبود بالینی معنادار استفاده کردند.
مطالعات قبلی کاهش حداقل ۲.۰ واحدی در مقیاس رتبه‌بندی عددی و افزایش حداقل ۱۰ واحدی در دسته‌های نمره نتیجه استئوآرتریت و آسیب زانو را به عنوان بهبودهای معنادار شناسایی کرده‌اند.
این آستانه‌ها به عنوان حداقل تفاوت بالینی مهم شناخته می‌شوند. به زبان ساده، آن‌ها تغییراتی را که احتمالاً در زندگی روزمره محسوس هستند از تفاوت‌های آماری کوچک‌تری که ممکن است اهمیت عملی کمی داشته باشند، متمایز می‌کنند.
در ۱۲ ماه، ۸۰ درصد از شرکت‌کنندگانی که ارزیابی درد را تکمیل کردند، از آستانه بهبود بالینی معنادار عبور کردند.
دکتر فلکنشتاین گفت: «مطالعه ما نشان می‌دهد که GAE با استفاده از میکروسفرهای ژلاتینی سریع‌حل‌شونده یک درمان ایمن و کم‌تهاجمی است که تسکین درد معنادار و بهبود عملکردی را برای شرکت‌کنندگان با علائم زانو ناشی از استئوآرتریت حداقل برای ۱۲ ماه فراهم می‌کند. با آمبولیزه کردن عروق پاتولوژیک، ما قادر به نرمال‌سازی ساختار عروقی هستیم و در نتیجه ساختار نورونی زانو را نیز اصلاح می‌کنیم.»
سایر مطالعات چه چیزی را درباره آمبولیزاسیون شریان زانو آشکار می‌کنند؟
این نتایج به مجموعه رو به رشد شواهدی اضافه می‌شود که بررسی می‌کنند آیا مسدود کردن عروق غیرطبیعی زانو می‌تواند تسکین پایداری از استئوآرتریت ارائه دهد.
یک مطالعه تصادفی‌سازی‌شده منتشر شده در مجله Clinical Radiology در سال ۲۰۲۶ یافته‌های امیدوارکننده‌ای ارائه داد. محققان GAE به همراه مراقبت استاندارد را با مراقبت استاندارد تنها در ۵۰ بیمار مقایسه کردند. پس از یک سال، نمرات درد در گروه آمبولیزاسیون ۷۲.۷٪ بهبود یافت، در مقایسه با ۲۴.۲٪ در گروه مراقبت استاندارد. بیماران درمان‌شده همچنین عملکرد بهتری برای زانو گزارش کردند.
با این حال، آن مطالعه از ذرات پلی‌وینیل الکل استفاده کرد نه ذرات ژلاتینی حل‌شونده که توسط تیم فلکنشتاین بررسی شده بودند. همچنین روش جعلی (شام) در آن گنجانده نشده بود، که جداسازی اثرات فیزیکی درمان از انتظارات بیماران را دشوار می‌سازد.
تحقیقات دیگر سوالات مهمی را درباره میزان بهبودی ناشی از خودِ آمبولیزاسیون مطرح کرده‌اند.
یک مطالعه تصادفی‌سازی‌شده با کنترل جعلی منتشر شده در مجله European Radiology در آوریل ۲۰۲۶، ۵۸ بیمار را برای ۱۲ ماه دنبال کرد. هر دو گروه GAE و درمان جعلی کاهش پایدار درد را تجربه کردند، اما محققان تفاوت آماری معناداری بین آن‌ها پیدا نکردند. معاینات MRI نیز کاهش معناداری در التهاب مفصل قابل انتساب به آمبولیزاسیون را شناسایی نکرد.
به طور مشابه، یک تحلیل منتشر شده در شماره سپتامبر ۲۰۲۶ مجله European Journal of Radiology ۲۲ مطالعه شامل ۶۳۳ بیمار را بررسی کرد. اگرچه نمرات درد اغلب پس از درمان به طور چشمگیری بهبود یافت، اما محققان هنگام ترکیب نتایج سه کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده، مزیت آماری معناداری نسبت به روش‌های جعلی نیافتند.
یک تحلیل مستقل در ژوئن ۲۰۲۶ از ۴۵ مطالعه شامل ۲۲۰۵ بیمار نیز بهبود در درد و عملکرد را مستند کرد، اما قطعیت کلی شواهد را پایین یا بسیار پایین ارزیابی نمود.
این یافته‌ها به طور مشترک نشان می‌دهند که GAE با بهبودهای امیدوارکننده‌ای همراه است، به ویژه در مطالعات مشاهده‌ای، اما آزمایش‌های سخت‌گیرانه‌تری برای تعیین میزان سودی که مستقیماً از مسدود کردن عروق خونی حاصل می‌شود، لازم است.
آیا این درمان می‌تواند به بیماران کمک کند از تعویض مفصل زانو اجتناب کنند؟
علی‌رغم ابهامات باقی‌مانده، محققان و متخصصان پزشکی به طور فزاینده‌ای GAE را به عنوان گزینه‌ای احتمالی برای بیمارانی که گزینه‌های محدودی دارند، کاوش می‌کنند.
در بیانیه موضع‌گیری سال ۲۰۲۶، انجمن رادیولوژی مداخله‌ای از ارائه این روش به بیماران انتخاب‌شده مناسب که علائمشان علی‌رغم درمان محافظه‌کارانه ادامه دارد، حمایت کرد؛ به ویژه کسانی که نمی‌توانند جراحی تعویض مفصل زانو را انجام دهند یا مایل به به تعویق انداختن آن هستند.
این انجمن همچنین بر اهمیت آموزش تخصصی، انتخاب دقیق بیمار و ادامه کارآزمایی‌های بالینی برای اثبات اثربخشی و ایمنی بلندمدت درمان تأکید کرد.
مطالعه به سرپرستی فلکنشتاین اطلاعات ارزشمند خاصی درباره میکروسفرهای ژلاتینی سریع‌حل‌شونده ارائه می‌دهد. با تقریباً ۲۰۰ شرکت‌کننده، این مطالعه در زمان انتشار، بزرگ‌ترین پژوهش بالینی منتشر شده درباره این رویکرد خاص بود.
با این حال، چون این مطالعه گروه مقایسه‌ای بدون درمان یا درمان جعلی را شامل نمی‌شد، نمی‌تواند مشخص کند چه مقدار از بهبود مشاهده‌شده مستقیماً ناشی از روش بوده است. محققان همچنین ارزیابی نکردند که آیا درمان از تخریب غضروف جلوگیری می‌کند یا مانع از نیاز بیماران به تعویض مفصل در آینده می‌شود.
پیگیری‌های طولانی‌تر و کارآزمایی‌های کنترل‌شده بزرگ‌تر برای تعیین دوام منافع، بهترین پاسخ‌دهندگان به درمان و اینکه آیا ذرات حل‌شونده مزیتی نسبت به سایر مواد آمبولیزاسیون دارند، ضروری خواهد بود.
برای بیمارانی که آرتروز زانوی‌شان علی‌رغم دارو، درمان و تزریق همچنان زندگی روزمره‌شان را مختل می‌کند، این رویکرد با این حال یک امکان رو به مطالعه بیشتر را نمایان می‌سازد.
دکتر فلکنشتاین گفت: «این به ما اجازه می‌دهد با اطمینان واقعی درباره ایمنی و اثربخشی صحبت کنیم. برای بیمار مناسب، می‌تواند به معنای تسکین پایدار از طریق یک روش کم‌تهاجمی باشد؛ گزینه جدید معناداری بین تزریق و تعویض مفصل.»