آیا لوسی لتبی گناهکار است؟ این سوال از آگوست 2023، زمانی که هیئت منصفه تشخیص داد این پرستار هفت نوزاد را به قتل رسانده و سعی کرده شش نفر دیگر را در بیمارستان کنتس چستر در شمال غربی انگلستان بکشد، همچنان باقی مانده است. از نظر دولت، برای مدت طولانی هرگونه تردید در مورد محکومیت چیزی بیش از یک تئوری توطئه نادرست نبود. دو درخواست تجدیدنظر خانم لتبی رد شده است. در ژوئیه 2024، در یک محاکمه مجدد که با نه ماه محدودیت گزارش همراه بود، هیئت منصفه دوم او را در یک مورد دیگر اقدام به قتل مجرم شناخت. یک تحقیق عمومی در حال انجام بر اساس گناه او است. رئیس آن، لیدی جاستیس تیروال، گمانه‌زنی‌ها در مورد پرونده را "هیاهو" خواند.
با این حال، تردیدها افزایش یافته است. آنچه با چند شکاک شروع شد، با یک مقاله در نیویورکر و پرسش‌هایی توسط آمارشناسان، وزن بیشتری پیدا کرد. اکنون دانشمندان و سیاستمداران برجسته نیز نگران هستند. در یک کنفرانس مطبوعاتی در لندن در 4 فوریه، یک تیم بین‌المللی از متخصصان نوزادان به رهبری شو لی، متخصص نوزادان بازنشسته کانادایی، به این نتیجه رسیدند که تمام مرگ‌ها و آسیب‌هایی که به خانم لتبی نسبت داده می‌شود، در واقع ناشی از علل طبیعی یا خطاهای پزشکی بوده است. این یافته‌ها برای کمیسیون بررسی پرونده‌های جنایی (CCRC)، یک نهاد مستقل با قدرت ارجاع پرونده‌ها به دادگاه‌ها، ارسال شده است.
هیچ‌یک از کارشناسان تا آنجا پیش نمی‌روند که ادعا کنند خانم لتبی بی‌گناه است. سوال این است که آیا محکومیت او بر اساس شواهد غیرقابل اعتماد بوده است و بنابراین، از نظر قانونی، غیرایمن بوده است یا خیر. اگر چنین باشد، این پرستار می‌تواند قربانی یکی از بزرگترین سقط‌های عدالت در تاریخ بریتانیا باشد. صرف‌نظر از نتیجه، این پرونده سوالات نگران‌کننده‌ای را در مورد عملکرد دولت بریتانیا مطرح می‌کند.
بخشی از پیچیدگی در این واقعیت نهفته است که پرونده علیه خانم لتبی کاملاً مبتنی بر شواهد غیرمستقیم بود. هیچ شاهد عینی، مدرک قانونی یا انگیزه‌ای برای صحبت وجود نداشت. با این حال، افزایش شدیدی در مرگ و میر نوزادان بیمارستان کنتس چستر وجود داشت. در طی یک دوره 13 ماهه در سال‌های 2015 و 2016، 13 نوزاد فوت کردند، که در مقایسه با دو یا سه مرگ در سال‌های قبل، تعداد غیرمعمولی بالایی است. پزشکان با ظن به بازی ناجوانمردانه، خانم لتبی، پرستار شیفت در بیشتر حوادث را متهم کردند. در نهایت، بیمارستان این پرونده را به پلیس چشایر گزارش داد.
از همان ابتدا، پلیس برای ساختن پرونده خود به تحلیل آماری ناقص تکیه کرد. آنها از جین هاتون، یک آمارشناس پزشکی در دانشگاه وارویک، خواستند تا احتمال اینکه یک عضو از کارکنان بتواند در زمان مرگ یا فروپاشی‌ها اغلب در حال انجام وظیفه باشد را محاسبه کند. پروفسور هاتون به آنها گفت که چنین رویکردی اشتباه است: این خطر وجود دارد که احتمال کم وقوع یک سری رویدادها را با احتمال بالای گناه برابر کند. او پیشنهاد کرد که قبل از جستجوی مظنون، ابتدا باید تمام توضیحات احتمالی را در نظر بگیرند. پلیس با این تحلیل موافقت کرد، اما بعداً آن را به توصیه خدمات دادستانی سلطنتی (CPS) به عنوان یک خط تحقیق رها کرد.
بخش عمده‌ای از پرونده مبتنی بر شواهد پزشکی بود که توسط شاهدان متخصص در طی ده ماه برای هیئت منصفه تفسیر شد. دوی ایوانز، یک متخصص اطفال مشاور بازنشسته که پیشنهاد کمک داده بود، شاهد اصلی دادستانی بود. او با اطمینان در مورد چگونگی فروپاشی و مرگ ناگهانی نوزادان صحبت کرد: او استدلال کرد که تنها توضیحات ممکن این است که آنها به طور مختلف با هوا تزریق شده‌اند، با زور با شیر تغذیه شده‌اند، دچار تروما شده‌اند و با انسولین مسموم شده‌اند.
با این حال، در اینجا نیز شواهد بدون بحث و جدل نیست. در طول اولین دادگاه مشخص شد که یک قاضی در پرونده دیگری از شهادت دکتر ایوانز به عنوان شهادت جانبدارانه و "بی‌ارزش" انتقاد کرده است. دکتر لی پس از دیدن اینکه دکتر ایوانز مقاله‌ای را که او در سال 1989 در مورد آمبولی هوا به طور مشترک نوشته بود، به اشتباه تفسیر کرده است، وارد عمل شد. 14 کارشناس از برخی از بهترین موسسات بهداشت کودک در جهان، 17 مورد مربوط به این محاکمه را بررسی کردند. دکتر لی گفت: «ما هیچ قتلی پیدا نکردیم.»
در عوض، آنها توضیحاتی را یافتند که هرگز توسط هیئت منصفه شنیده نشده بود. بسیاری از نوزادان نارس و کم وزن با مشکلات مزمن بودند، که احتمال مرگ آنها را به دلایل طبیعی بیشتر می‌کرد. بیشتر آنها به طور ضعیفی مورد مراقبت قرار می‌گرفتند. در یک مورد، این هیئت دریافت که به جای آمبولی هوایی که دکتر ایوانز تشخیص داده بود، احتمالاً نوزاد پس از اینکه به مادرش به اندازه کافی زود آنتی‌بیوتیک داده نشد، بر اثر سپسیس و ذات‌الریه فوت کرده است. در مورد دیگری، دادستانی گفت که خانم لتبی به کبد نوزاد آسیب وارد کرده است، اما این هیئت به این نتیجه رسید که یک زایمان آسیب‌زا باعث این آسیب‌ها شده است.
حتی این فرضیه که دو نوزاد با انسولین مسموم شده‌اند، نظریه‌ای که خانم لتبی در دادگاه پذیرفت (در حالی که انکار می‌کرد که او این کار را انجام داده است)، رد شد. این هیئت گفت که این نظریه بر اساس تفسیر نادرست آزمایش‌های خون استوار بوده است: پزشکان گفتند که سطح انسولین نوزادان در محدوده طبیعی برای نوزادان نارس بوده است.
فراتر از هرگونه خطای فردی، به نظر می‌رسد که واحد نوزادان در بیمارستان کنتس چستر نیز اساساً ناامن بوده است. کمبود پرسنل، رهبری ضعیف و تأخیر در درخواست مشاوره در گزارشی در سال 2016 توسط کالج سلطنتی اطفال و بهداشت کودک، یک نهاد حرفه‌ای، مشخص شد—که با کمبودهایی که در تحقیقات در مورد سایر رسوایی‌های زایمان در انگلستان یافت شد، مطابقت دارد. در بیانیه‌ای به تحقیق تیروال، یکی از پدران به یاد می‌آورد که دیده است پرستاری در حال جستجوی نحوه انجام تخلیه ریه روی سه‌قلوهایش در گوگل بوده است.
داده‌های کمیسیون کیفیت مراقبت، یک تنظیم‌کننده، نشان می‌دهد که این بیمارستان از گزارش دو مورد از مرگ و میرهای منتسب به خانم لتبی کوتاهی کرده است. این شامل یک نوزاد بود که بر اثر عوارض تنفسی، تشدید شده توسط باکتری مقاوم به دارو که در لوله نای او شناسایی شد، فوت کرد. در دادگاه، یک لوله‌کش املاک توضیح داد که چگونه گاهی اوقات "سیل فاضلاب" در واحد وجود دارد. این هیئت خاطرنشان کرد که لوله‌کشی ضعیف می‌تواند عاملی در عفونت باکتریایی باشد. بیمارستان پس از افزایش نرخ مرگ و میر، در کاهش رتبه واحد کند عمل کرد و هیچ رویه محکمی برای بررسی مرگ و میرها نداشت. دکتر لی گفت: «اگر این یک بیمارستان در کانادا بود، تعطیل می‌شد.»
هیچ‌کدام از اینها ثابت نمی‌کند که خانم لتبی بی‌گناه است. دادستانی به سایر شواهد غیرمستقیم تکیه کرد: برگه‌های تحویل محرمانه‌ای که خانم لتبی به عنوان "غنائم" زیر تخت خود پنهان کرده بود. یادداشت‌های دست‌نویس ("من شیطانی هستم، من این کار را کردم")، اگرچه ممکن است به عنوان درمان نوشته شده باشند. اما در پرونده‌ای که بر اساس پایه‌های ضعیف ساخته شده است، شکاف‌های بزرگی در حال ظاهر شدن هستند. پروفسور هاتون می‌گوید: «من فکر می‌کنم فراتر از شک معقول است که این محکومیت ایمن نیست. «نه تنها این، به نظر من، فراتر از شک معقول است که هرگز نباید دادگاهی برگزار می‌شد.»
بازگشت به دادگاه؟
اینکه پرونده از هم بپاشد موضوع دیگری است. تیم دفاعی خانم لتبی در طول دادگاه هیچ‌یک از شواهد جدید را ارائه نکرد - و درخواست‌های تجدیدنظر به شواهد تازه‌ای نیاز دارند که قبلاً نمی‌توانسته مورد توجه قرار گیرد. تنها شاهدانی که دفاع فراخواند، خانم لتبی و لوله‌کش بودند. گلین مدوکس، وکیلی که با موفقیت به سقط‌های عدالت اعتراض کرده است، می‌گوید: «سیستم ما در این کشور بسیار یک‌بارمصرف است.» او خاطرنشان می‌کند که درخواست‌های موفقیت‌آمیز به CCRC فوق‌العاده نادر است.
با این وجود، به نظر می‌رسد "کاملاً محتمل" است که CCRC این پرونده را به دادگاه تجدیدنظر ارجاع دهد، لرد کن مک‌دونالد، رئیس سابق CPS، تخمین می‌زند. بخشی از این امر به این دلیل است که نهاد بررسی همچنان از پرونده اخیر اندرو مالکینسون، که پس از محکوم شدن نادرست به تجاوز جنسی 17 سال را در زندان گذراند، حیرت‌زده است. این نهاد نمی‌خواهد یک مورد دیگر داشته باشد. با این حال، هر تصمیمی زمان‌بر خواهد بود، نه به این دلیل که CCRC به شدت با کمبود بودجه مواجه است. اینکه دادگاه تجدیدنظر در صورت ارجاع چه کاری انجام خواهد داد نیز پیش‌بینی دشوار است.
هر چه اتفاق بیفتد، این پرونده نه تنها وحشت‌هایی را در نحوه مراقبت بیمارستان‌ها از نوزادان فاش کرده است. بلکه نقص‌های عمیقی را در سیستم عدالت کیفری آشکار کرده و خطر تضعیف بیشتر اعتماد به قانون را دارد. پروفسور نینا مدی، متخصص نوزادان، که در هیئت کارشناسان نیز حضور داشت، می‌گوید: «مطمئناً این به ما به عنوان یک ملت می‌گوید که باید در مورد اینکه آیا فرآیندهای ما آنطور که می‌خواهیم کار می‌کنند، تأمل کنیم.» انجام این کار درد دل جدیدی را برای خانواده‌های قربانیان به ارمغان خواهد آورد. اما ایمنی قربانیان آینده به آن بستگی دارد. ¦
برای تحلیل تخصصی بیشتر از بزرگترین داستان‌ها در بریتانیا، ثبت‌نام کنید در Blighty، خبرنامه هفتگی فقط برای مشترکین ما.