استیفن نویز نگرانی جدیدی از بیماران و parishioners خود شنیده است. او که هم درمانگر است و هم شماس محلی، به تعداد فزاینده‌ای از افرادی مشاوره می‌دهد که می‌ترسند مراقبت‌های بهداشتی خود را از دست بدهند. آقای نویز مددکار اجتماعی در کلینیک خدمات بهداشتی جامعه آمونوسوک در نیوهمپشایر روستایی است، جایی که مردم برای یک جلسه از سه گذرگاه کوهستانی عبور می‌کنند. یک پنجم از بیماران در آمونوسوک حداقل تا حدی به لطف Medicaid تحت درمان قرار می‌گیرند، که پوشش بهداشتی برای فقرا یا معلولان فراهم می‌کند. این فقط بیماران نیستند که نگران هستند. نیکول فیشلر، پرستار و مدیر کلینیک می‌گوید: «نمی‌دانم بدون Medicaid چه کار می‌کردیم. وقتی آن را قطع می‌کنید، یک خط نجات را قطع می‌کنید.» این یک درد خیالی نیست: یک قانون مبهم ایالتی می‌تواند منجر شود که نیوهمپشایر ظرف شش ماه پس از تصویب بودجه فدرال، یک سوم ثبت‌نام‌کنندگان را از Medicaid حذف کند.
در ۲۵ فوریه، مجلس نمایندگان به سختی طرح بودجه‌ای را تصویب کرد که کمیته ناظر بر Medicaid را موظف می‌کند تا صرفه‌جویی‌هایی به ارزش حداقل ۸۸۰ میلیارد دلار طی ده سال بیابد. جمهوری‌خواهان در جستجوی صرفه‌جویی برای تأمین مالی ۴.۵ تریلیون دلار کاهش مالیاتی هستند و دونالد ترامپ، امنیت اجتماعی و Medicare، برنامه‌های مزایای سالمندان را خارج از محدودیت اعلام کرده است. DOGE ایلان ماسک به سختی سطح را خراش می‌دهد و Medicaid را برای تحمل بار اصلی کاهش‌های مورد نظر بازهای کسری بودجه تنظیم می‌کند. با این حال، آقای ترامپ همچنین قول داده است که Medicaid را "دوست داشته و گرامی بدارد". در سال‌های اخیر این برنامه رشد کرده است و هر گونه کاهش به ایالت‌ها و رأی‌دهندگان محافظه‌کار آسیب می‌رساند. بررسی اینکه آیا - و چگونه - Medicaid را کاهش دهیم، یکی از خطوط گسل در حزب جمهوری‌خواه را بین سخت‌گیران مالی و یک رأی‌دهنده طبقه کارگر قطع می‌کند.
هدف اصلی Medicaid پوشش دادن والدین فقیر و افراد معلول بود، اما قانون مراقبت مقرون به صرفه ۲۰۱۰ دامنه آن را گسترش داد. از آن زمان، ۴۰ ایالت تصمیم گرفته‌اند که این طرح را گسترش دهند تا هر کسی که کمتر از حدود ۲۱۰۰۰ دلار درآمد دارد را پوشش دهد. در نتیجه، Medicaid اکنون ۷۲ میلیون نفر را در آمریکا پوشش می‌دهد. از گهواره تا گور ادامه دارد و دو پنجم از زایمان‌ها و سه پنجم از ساکنان خانه‌های سالمندان را پرداخت می‌کند. این به طور چشمگیری سهم آمریکایی‌های بدون بیمه را کاهش داده است، اما هزینه زیادی دارد. Medicaid از ترکیبی از دلار ایالتی و فدرال تأمین می‌شود. سهم خزانه‌داری از این لایحه سالانه ۶۸۲ میلیارد دلار یا ۲.۳٪ از تولید ناخالص داخلی است.
طرح بودجه مجلس هیچ جزئیاتی در مورد کاهش‌ها ندارد، فقط اهداف. مایک جانسون، رئیس مجلس نمایندگان، قول داده است که کاهش تقلب و اتلاف به تنهایی "مقدار زیادی پول" صرفه‌جویی می‌کند. اما شکار سوء استفاده یک چالش خواهد بود. ژنویو دویل-فاکس، که به بیماران آمونوسوک در ثبت نام برای پوشش کمک می‌کند، توضیح می‌دهد که بیماران باید مدارک زیادی ارائه دهند تا واجد شرایط شوند و تمام دارایی‌های خود را فهرست کنند، تا میزان پیمایش خودرو و هر گونه قطعه دفن شده‌ای که در اختیار دارند. برخی از بیماران با مواجهه با این بوروکراسی، تسلیم می‌شوند.
احتمال بیشتری وجود دارد که تقلب در ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی یافت شود. اما با توجه به اینکه ایالت‌ها Medicaid را اداره می‌کنند، شناسایی آن برای دولت فدرال دشوار است. دولت فدرال هر سال گزارشی را تهیه می‌کند که تعداد پرداختی‌هایی که به اشتباه از طریق Medicaid ارسال شده‌اند را تخمین می‌زند. رابین رودویتز از KFF، یک گروه تحقیقاتی بهداشتی، می‌گوید که میانگین برای سه سال گذشته فقط ۵٪ بوده است که بسیاری از آنها به دلیل گم شدن مدارک بوده است و اضافه می‌کند: «این تقلب نیست. اینها خطاهای بالقوه هستند.» حتی اگر بتوان این اشتباهات را به طور کامل متوقف کرد، مجموع مبلغ این پرداخت‌ها در سال ۲۰۲۴، ۳۱ میلیارد دلار بوده است که بسیار کمتر از مبالغی است که جمهوری‌خواهان به دنبال آن هستند.
بنابراین، منویی از کاهش‌های عمیق‌تر در حال حاضر در حال بحث است و مبارزات آشنای مراقبت‌های بهداشتی بازگشته‌اند. یکی از تغییرات احتمالی مستلزم این است که دریافت‌کنندگان Medicaid کار کنند - یا بهانه‌ای خوب برای عدم انجام این کار داشته باشند، در حالی که آقای جانسون به درستی می‌گوید که «کار برای شما خوب است، شما در کار عزت می‌یابید». با این حال، فقط ۸٪ از دریافت‌کنندگان Medicaid در سن کار و سالم، بدون بهانه بیکار هستند (به نمودار مراجعه کنید). به گفته برآوردهای خود جمهوری‌خواهان مجلس، قطع این تکه کوچک بعید است که صرفه‌جویی زیادی داشته باشد: ۱۰۰ میلیارد دلار طی ده سال. با این حال، همچنان تأثیری بر سیاست خواهد داشت. هنگامی که آرکانزاس در دولت اول آقای ترامپ الزامات کاری را برای Medicaid وضع کرد، بیش از ۱۸۰۰۰ نفر پوشش خود را از دست دادند، عمدتاً به این دلیل که از نحوه پر کردن مدارک آگاه نبودند یا در مورد آن سردرگم بودند.
برای یافتن کاهش‌های بزرگ‌تر، جمهوری‌خواهان مجلس باید بیشتر سردرگم شوند. دولت فدرال هزینه‌های Medicaid ایالت‌ها را با نرخ‌های مختلف با توجه به نوع بیمار مطابقت می‌دهد. یکی از شیرین‌کننده‌ها برای تشویق ایالت‌ها به گسترش این برنامه، مطابقت دادن هر دلار هزینه شده برای دریافت‌کنندگان جدید با ۹ دلار از واشنگتن بود. یکی از تهاجمی‌ترین کاهش‌ها، کاهش این میزان برای برآورده کردن نرخ مطابقت برای جمعیت اصلی Medicaid است. جمهوری‌خواهان مجلس تخمین می‌زنند که این کار ۵۶۱ میلیارد دلار طی ده سال صرفه‌جویی می‌کند و گزینه ترجیحی برای برایان بلیز است که در دوران انتقال به آقای ترامپ در زمینه مراقبت‌های بهداشتی مشاوره می‌داد. او می‌گوید که این کار "Medicaid را برای کسانی که قرار بود به آنها خدمت کند، محافظت می‌کند".
تأثیر آن زیاد خواهد بود. به گفته KFF، دوازده ایالت، از جمله نیوهمپشایر، قوانینی راه‌اندازی کرده‌اند که به سرعت گسترش Medicaid را در صورت کاهش نرخ مطابقت فدرال، لغو می‌کند و بیش از ۴ میلیون بزرگسال را بدون پوشش رها می‌کند (به نقشه مراجعه کنید). از این ۱۲ ایالت، هشت ایالت در انتخابات ۲۰۲۴ به آقای ترامپ رأی دادند. بسیاری زمان کمی برای پاسخگویی خواهند داشت. گسترش آرکانزاس گسترش Medicaid را ظرف چهار ماه پس از کاهش بودجه فدرال لغو می‌کند. کامیله ریشو از مدافعان آرکانزاس، که برای محافظت از Medicaid در این ایالت مبارزه می‌کند، می‌گوید این "سناریوی هسته‌ای" است. سایر ایالت‌ها نیز می‌توانند زمانی که مجبور به پرداخت پول بیشتری می‌شوند، گسترش را لغو کنند. اگر همه ایالت‌ها از این کار پیروی کنند، ۲۰ میلیون نفر بیمه درمانی خود را از دست خواهند داد.
گزینه دیگر این است که محدودیتی برای هزینه‌های سالانه Medicaid به ازای هر نفر تعیین شود. اما اگر این کار اجرا شود، فرمانداران با رأی‌دهندگان متقابل مواجه خواهند شد. به یک طریق یا دیگری، هر یک از این طرح‌ها شامل ارسال پول کمتر به ایالت‌ها می‌شود. آقای بلیز توضیح می‌دهد که "ایالت‌ها می‌توانند دقیقاً همان برنامه‌ها را حفظ کنند، فقط باید پول بیشتری از پول خود خرج کنند". او می‌گوید قوانین راه‌اندازی را می‌توان لغو کرد؛ ایالت‌ها "می‌توانند این معاوضه‌ها را انجام دهند".
تام اسکالی، که Medicaid را تحت رهبری جورج دبلیو بوش اداره می‌کرد و با مبارزات خود برای اصلاح آن مواجه بود، می‌گوید که این ایالت‌ها احتمالاً مؤثرترین مبارزان علیه هر گونه کاهش Medicaid خواهند بود. نمایندگان کنگره "درباره چیزهای زیادی صحبت می‌کنند - تا زمانی که اولین فرماندار جمهوری‌خواه متوجه شود و بگوید 'ای وای! شما نمی‌توانید این کار را انجام دهید'"، او می‌گوید. آنها توسط لابی‌های قدرتمند مراقبت‌های بهداشتی حمایت خواهند شد. مبارزان یک مزیت مفید دارند. گذشته روزهایی که حوزه‌های انتخابیه خشمگین سالن‌های شهر را پر می‌کردند تا از Obamacare شکایت کنند. در عوض، سه چهارم آمریکایی‌ها دیدگاه مثبتی نسبت به Medicaid دارند، از جمله اکثریت جمهوری‌خواهان. ¦
با The US in brief، خبرنامه روزانه ما با تجزیه و تحلیل سریع مهم‌ترین اخبار سیاسی و Checks and Balance، یادداشت هفتگی از ستون‌نویس Lexington ما که وضعیت دموکراسی آمریکا و مسائل مهم برای رأی‌دهندگان را بررسی می‌کند، در جریان سیاست آمریکا باشید.