سرنخهایی که از لحظات قبل از برخورد مرگبار چهارشنبه شب بین یک هلیکوپتر ارتش و یک جت مسافربری امریکن ایرلاینز به دست آمده است، نشان میدهد که چندین لایه از دستگاه ایمنی هوانوردی کشور دچار مشکل شدهاند، بر اساس ضبطهای پرواز، یک گزارش اولیه داخلی از اداره هوانوردی فدرال، مصاحبهها با کنترلرهای ترافیک هوایی فعلی و سابق و دیگر افراد آگاه در این مورد.
هلیکوپتر خارج از مسیر پروازی تایید شده خود پرواز کرد. به احتمال زیاد خلبانان امریکن ایرلاینز هلیکوپتر را در نزدیکی خود ندیدند زیرا به سمت باند فرودگاه چرخیدند. و کنترل کننده ترافیک هوایی، که همزمان دو شغل را انجام می داد، نتوانست هلیکوپتر و هواپیما را از هم جدا نگه دارد.
یک سخنگوی F.A.A. گفت که این آژانس نمی تواند در مورد تحقیقات جاری که توسط هیئت ملی ایمنی حمل و نقل انجام می شود، اظهار نظر کند. بازرسان تصادف ماههای آینده را به بررسی دادههای پرواز، ضبطهای داخل کابین خلبان، الگوهای آب و هوایی و همچنین مصاحبه با کنترلرها و سایر افراد درگیر اختصاص خواهند داد تا دریابند چه چیزی اشتباه بوده است.
اما این فاجعه از قبل تأیید کرده بود که خلبانان، کنترلرهای ترافیک هوایی و کارشناسان ایمنی سالها هشدار داده بودند: حفرههای رو به رشد در سیستم هوانوردی میتواند منجر به نوعی تصادف شود که جان 67 نفر را در رودخانه پوتوماک در واشنگتن گرفت.
حتی قبل از تعیین علت رسمی، روز چهارشنبه علائمی وجود داشت مبنی بر اینکه خلبانان و کنترلرهای ترافیک هوایی در فرودگاه ملی ریگان در شرایط بهینه کار نمی کردند.
وظایف کنترل ترافیک هوایی هلیکوپترها و هواپیماها در فرودگاه ملی ریگان در شب چهارشنبه قبل از تصادف مرگبار با هم ترکیب شد. بر اساس گفته یکی از افراد مطلع از پرسنل و گزارش، این امر تنها یک نفر را برای انجام هر دو نقش باقی گذاشت.
به طور معمول یک نفر وظایف هلیکوپتر و هواپیما را پس از ساعت 9:30 شب انجام می دهد، زمانی که ترافیک در ریگان شروع به کاهش می کند. اما سرپرست این وظایف را مدتی قبل از ساعت 9:30 با هم ترکیب کرد و به یکی از کنترلرهای ترافیک هوایی اجازه رفتن داد، بر اساس گفته این فرد که مجاز به صحبت عمومی در مورد تحقیقات در مورد این حادثه نبود. این سانحه درست قبل از ساعت 9 شب رخ داد.
در حالی که عوامل غیرعادی باعث حواس پرتی برای کنترلرها در آن شب وجود نداشت، کارکنان "برای زمان روز و حجم ترافیک عادی نبودند"، گزارش اولیه F.A.A. گفت.
روز پنجشنبه، پنج کنترلر فعلی و سابق گفتند که کنترلر در برج باید به طور فعالانه تری هلیکوپتر و هواپیما را برای پرواز دور از یکدیگر هدایت می کرد. در عوض، کنترلر از هلیکوپتر خواست که از هواپیما دور شود.
برخی از کنترلرهای فعلی و سابق گفتند که تاریکی می تواند سنجش دقیق فاصله بین خود و سایر هواپیماها را برای خلبانان دشوارتر کرده باشد. برخی تعجب می کردند که آیا خلبانان هلیکوپتر یک هواپیمای دیگر را با جت آمریکایی اشتباه گرفته اند.
به گفته چهار نفر که از این حادثه مطلع شده اند، قرار بود هلیکوپتر در هنگام عبور از حریم هوایی شلوغ ریگان نشنال، نزدیکتر به ساحل رودخانه پوتوماک و پایین تر از زمین پرواز کند.
قبل از اینکه هلیکوپتر وارد هر حریم هوایی تجاری شلوغی شود، باید مجوز یک کنترلر ترافیک هوایی را دریافت کند. در این مورد، خلبان درخواست اجازه استفاده از یک مسیر مشخص و از پیش تعیین شده را داد که به هلیکوپترها اجازه می دهد در ارتفاع کم در امتداد ساحل در سمت شرقی پوتوماک پرواز کنند، مکانی که به آن اجازه می داد از هواپیمای امریکن ایرلاینز اجتناب کند.
مسیر درخواستی - که به عنوان مسیر 4 در ریگان نشنال شناخته می شود - از مسیر خاصی پیروی می کرد که برای کنترلر ترافیک هوایی و خلبانان هلیکوپتر شناخته شده بود. هلیکوپتر دید بصری یک جت منطقه ای را تایید کرد و کنترل کننده ترافیک هوایی به هلیکوپتر دستور داد که مسیر را دنبال کرده و پشت هواپیما پرواز کند.
اما هلیکوپتر از مسیر مورد نظر پیروی نکرد، افراد مطلع در این مورد گفتند.
در عوض، ارتفاع آن بیش از 300 فوت بود، در حالی که قرار بود زیر 200 فوت پرواز کند، و هنگام برخورد با جت تجاری، حداقل نیم مایل از مسیر تایید شده فاصله داشت.
یک مقام ارشد ارتش در مورد انجام هرگونه ارزیابی تا زمانی که جعبه سیاه هلیکوپتر بازیابی و تجزیه و تحلیل شود، به همراه سایر داده های پزشکی قانونی، احتیاط کرد.
این مقام که به دلیل تحقیقات جاری به شرط ناشناس ماندن صحبت کرد، گفت که خلبانان بلک هاوک قبلاً این مسیر را پرواز کرده بودند و به محدودیتهای ارتفاع و دالان هوایی تنگی که مجاز به پرواز در نزدیکی فرودگاه بودند، آگاه بودند.
نقص های ایمنی در هوانوردی سال هاست که رو به افزایش بوده است و منجر به الگوی هشداردهنده ای از تماس های نزدیک در آسمان و در فرودگاه ها با حضور شرکت های هواپیمایی تجاری شده است. آنها در میان افزایش ازدحام در شلوغ ترین فرودگاه های کشور، از جمله ریگان نشنال، جایی که حضور مکرر پروازهای نظامی کنترل ترافیک را پیچیده تر می کند، رخ داده اند.
در عین حال، کمبود مزمن کنترلرهای ترافیک هوایی بسیاری را مجبور کرده است که شش روز در هفته و 10 ساعت در روز کار کنند - برنامه ای چنان خسته کننده که چندین آژانس فدرال هشدار داده اند که می تواند مانع از توانایی کنترلرها در انجام صحیح وظایفشان شود. بر اساس تحقیقات تایمز در سال 2023، تعداد کمی از تأسیسات دارای کنترلرهای ترافیک هوایی کاملاً تأیید شده هستند. برخی از کنترلرها می گویند از آن زمان تاکنون پیشرفت کمی حاصل شده است.

برج کنترل ترافیک هوایی در ریگان نشنال سال هاست که با کمبود نیرو مواجه بوده است. بر اساس آخرین برنامه نیروی کار کنترلر ترافیک هوایی، یک گزارش سالانه به کنگره که حاوی سطح هدف و واقعی کارکنان است، برج در آنجا در سپتامبر 2023 تقریباً یک سوم کمتر از سطح کارکنان هدف بود و 19 کنترلر کاملاً تأیید شده داشت. اهداف تعیین شده توسط F.A.A. و اتحادیه کنترلرها 30 نفر را می طلبد.
یک سخنگوی F.A.A. روز پنجشنبه گفت که ریگان نشنال در حال حاضر 25 کنترلر تایید شده از هدف 28 نفری خود استخدام می کند.
کنترلری که چهارشنبه شب در حال رسیدگی به هلیکوپترها در مجاورت فرودگاه بود، همچنین به هواپیماهایی که در حال فرود و خروج از باندهای آن بودند، دستور می داد. این مشاغل به طور معمول به دو کنترلر به جای یک کنترلر اختصاص داده می شود، گزارش داخلی F.A.A. گفت. این امر حجم کار را برای کنترلر ترافیک هوایی افزایش می دهد و کار را پیچیده می کند.
کنترلرها همچنین می توانند از فرکانس های رادیویی مختلف برای برقراری ارتباط با خلبانان هواپیما و خلبانان هلیکوپتر استفاده کنند. در حالی که کنترلر با خلبانان هلیکوپتر و جت در حال برقراری ارتباط است، دو گروه خلبان ممکن است نتوانند صدای یکدیگر را بشنوند.
همانطور که خلبانان جت مسافربری به فرودگاه نزدیک می شدند، کنترل ترافیک هوایی از آنها خواست که فرود را از یک باند به باند دیگر تغییر دهند، بر اساس گزارش F.A.A.، فردی که در جریان این حادثه قرار گرفت و ضبط های صوتی مکالمات بین کنترلر ترافیک هوایی و خلبانان. این درخواست ممکن است مدت کوتاهی قبل از برخورد، مشکل دیگری را ایجاد کرده باشد.
پرواز امریکن ایرلاینز در ابتدا توسط برج کنترل ترافیک برای فرود در باند اصلی فرودگاه، به نام باند 1 تایید شده بود. سپس کنترلر از خلبان خواست که به جای آن در باند متقاطع دیگری - باند 33 - فرود بیاید، که خلبان با آن موافقت کرد.
به گفته فردی که در جریان این حادثه قرار گرفت و چهار نفر دیگر که با ترافیک هوایی فرودگاه آشنایی دارند، این تصمیم به طور معمول زمانی اتفاق می افتد که جت های منطقه ای مانند هواپیمای امریکن ایرلاینز درگیر شوند. به گفته این افراد، این تصمیم ممکن است برای کمک به کارآمدی ترافیک هوایی با مسدود نکردن باند اصلی نیز گرفته شده باشد.
باند 33 کوتاهتر است و نیاز به تمرکز شدید از سوی خلبانانی دارد که هواپیماهای خود را فرود می آورند. این تغییر دقیقه آخری روز پنجشنبه در داخل F.A.A. در مورد ازدحام در ریگان نشنال سوالاتی را ایجاد کرد، فردی که در جریان این رویداد قرار گرفته بود، افزود.
رابرت ایزوم، مدیر اجرایی امریکن، روز پنجشنبه در یک کنفرانس خبری گفت که خلبانان هواپیمای مسافربری درگیر در این حادثه برای چندین سال در شرکت هواپیمایی PSA، یکی از زیرمجموعه های امریکن، کار کرده اند. کاپیتان تقریباً شش سال توسط این شرکت هواپیمایی استخدام شده بود، در حالی که افسر اول تقریباً دو سال در آنجا کار کرده بود.
او گفت: "اینها خلبانان باتجربه ای بودند."
نیکلاس بوگل-باروز در این گزارش مشارکت داشته است.