کاتالینا جارامیلو شروع به تصور زندگی خود در جنوب فلوریدا بدون کمک مالی کرده است که به او امکان میدهد بیمه درمانی، دارو و درمان برای مجموعهای از بیماریها را تامین کند. جارامیلو از زمان تشخیص بیماری حاد کلیوی در سال ۲۰۲۲، در سن ۳۹ سالگی، از طریق قانون مراقبتهای بهداشتی مقرونبهصرفه (Affordable Care Act) تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. یارانههای گسترشیافته به او کمک میکنند تا هزینه پوشش بیمه را تامین کند – و این یارانهها در پایان سال منقضی خواهند شد، مگر اینکه کنگره آنها را تمدید کند. جارامیلو به من گفت که کوچکترین شکی ندارد که زندگیاش بدون این یارانهها مختل خواهد شد. حق بیمه درمانی ماهانه او بیش از دو برابر میشود و درمانهایی که برای مدیریت کلیههای آسیبپذیر و سایر مشکلات سلامتیاش به آنها وابسته است، به طرز سرسامآوری گران خواهد شد. او گفت: «من وحشتزدهام. مثل آهویی در مقابل چراغ ماشین هستم.»
مشکل جارامیلو – و ۲۲ میلیون آمریکایی دیگر که یارانههای ACA را دریافت میکنند – این است که سیاستگذاران در کنگره و کاخ سفید نیز نمیتوانند راه حلی پیدا کنند. آنها ماههاست که در مورد این موضوع فلج شدهاند و درگیر بیتصمیمی و نزاع داخلی هستند که منجر به تعطیلی بیسابقه دولت شد. این احساس فزاینده وجود دارد که تا پایان سال اتفاق خاصی نخواهد افتاد، که منجر به افزایش شدید حق بیمه برای اکثر افراد تحت پوشش طرحهای ACA خواهد شد.
کمیته سنا روز چهارشنبه برای یافتن راهحلها تشکیل جلسه داد؛ بیل کسیدی، جمهوریخواه از لوئیزیانا، جلسه استماع را با درخواست از همکارانش «برای دعوا نکردن» آغاز کرد و بر اهمیت تمرکز بر ضربالاجل نزدیک تأکید کرد. کسیدی، که یک پزشک است، گفت: «حالا ما میتوانیم ایدههای بزرگ و بلندپروازانه را، چه از راست و چه از چپ، دنبال کنیم. اما باید برای سه هفته آینده یک راهحل داشته باشیم.»
حرفهای او تأثیر کمی داشت. سناتورها به همان راحتی که پیشنهاداتی با شانس کم یا بدون شانس تبدیل شدن به قانون را رد و بدل میکردند، اتهامات و توهینها را نیز رد و بدل کردند. جمهوریخواهان دو ساعت را به مرور لیستی از نارضایتیها از ACA اختصاص دادند و انتقادات آشنایی را در مورد افزایش هزینهها، کلاهبرداریهای ادعایی و مقررات دست و پا گیر آن برجسته کردند. چندین سناتور جمهوریخواه با ایدههای مبهمی برای بازنگری یا جایگزینی سیستم مراقبتهای بهداشتی فعلی آماده شده بودند، از جمله گسترش کسر مالیات برای هزینههای بهداشتی، هدایت مستقیم وجوه به حسابهای پسانداز بهداشتی مصرفکنندگان و حذف طرحها برای آمریکاییهای کمدرآمدی که حق بیمه پرداخت نمیکنند. جلسه استماع بدون اجماع به پایان رسید. دموکراتها همچنان خواستار تمدید یارانهها بودند و جمهوریخواهان معتقد بودند که انجام این کار هدر دادن پول برای یک سیستم ناکارآمد است.
سناتور جاش هاولی، یک جمهوریخواه از میسوری، یکی از معدود قانونگذارانی بود که از حزب خود جدا شد و با نزدیک شدن به ضربالاجل، بر احساس فوریت تأکید کرد. او با اشاره به تعداد کل افراد تحت پوشش طرحهای ACA گفت: «اگر کنگره در چند هفته آینده در مورد این موضوع اقدام نکند، این یک بحران برای ۲۴ میلیون آمریکایی خواهد بود. ما با یک بحران عظیم روبرو هستیم، مگر اینکه کنگره سریعاً اقدام کند.»
دموکراتها در مجلس نمایندگان و سنا حول یک تمدید سهساله یارانهها متحد شدهاند که افزایش شدید حق بیمه را تا پس از انتخابات ریاستجمهوری ۲۰۲۸ به تعویق میاندازد. این پیشنهاد حمایت کمی از جمهوریخواهان دارد. انتظار میرود که رأیگیری برنامهریزیشده در سنا – که برخی از دموکراتها در ازای رأی خود برای پایان دادن به تعطیلی دولت در ماه گذشته تضمین کرده بودند – در هفته آینده شکست بخورد. قانونگذاران در حال آماده شدن برای نبردهایی هستند که پس از آن رخ خواهد داد.
چاک شومر، رهبر اقلیت سنا، دیروز گفت: «جمهوریخواهان یک هفته فرصت دارند تا یک طرف را انتخاب کنند – به ما بپیوندند و از سر به فلک کشیدن حق بیمه جلوگیری کنند، یا لایحه ما را مسدود کرده و مردم آمریکا را به فاجعه مالی محکوم کنند.»
اما چشمانداز ایجاد یک پیشنهاد دوحزبی که بتواند اکثریت ۶۰ رأی را در سنا کسب کند و حمایت گستردهای در میان جمهوریخواهان مجلس نمایندگان به دست آورد، امروز دورتر به نظر میرسد تا زمانی که دولت به مدت ۴۳ روز تعطیل شد. تعطیلی دولت در هدف دموکراتها برای وادار کردن جمهوریخواهان به توافق بر سر تمدید یارانهها موفق نبود، اما به علنی شدن پیامدهای انقضای آنها کمک کرد. برخی از دموکراتهایی که به بازگشایی دولت رأی دادند، در آن زمان گفتند که فشار سیاسی که جمهوریخواهان در مورد مراقبتهای بهداشتی احساس میکردند، آنها را مجبور به یافتن راهحلی قبل از ضربالاجل خواهد کرد. اما با توجه به اینکه کنگره هنوز در این موضوع به بنبست رسیده است و قانونگذاران خود را برای ترک شهر قبل از کریسمس آماده میکنند، چنین پیشبینیهایی اکنون اشتباه به نظر میرسند.
خطرات قابل توجه هستند: حق بیمه برای ۲۲ میلیون آمریکایی متأثر، به طور متوسط ۱۱۴ درصد افزایش خواهد یافت، طبق گزارش KFF، یک سازمان غیرانتفاعی تحقیقات سیاستهای بهداشتی. در نتیجه، دفتر بودجه کنگره پیشبینی میکند که جمعیت افراد بدون بیمه در سال آینده بیش از ۲ میلیون نفر افزایش یابد و این تعداد در سال بعد به ۳.۷ میلیون نفر برسد. پیامدهای این امر میتواند فراتر از افرادی باشد که بیمه خود را از دست میدهند؛ هزینهها ممکن است برای کسانی که در طرحهای ACA باقی میمانند نیز افزایش یابد. (این تفکر وجود دارد که آمریکاییهای سالم بیشترین احتمال را برای ترک پوشش بیمه دارند، و یک گروه پرخطرتر – و گرانتر – از افراد بیمهشده باقی میگذارند.)
برخی از قانونگذاران به طور خصوصی به مذاکرات برای یک راهحل دوحزبی ادامه میدهند. رئیسجمهور دونالد ترامپ در ابتدا به نظر میرسید که با تمدید کوتاهمدت یارانهها، همراه با برخی محدودیتهای واجد شرایط بودن که مدتهاست مورد درخواست جمهوریخواهان بوده است، موافق باشد. اما طرح برنامهریزیشده کاخ سفید ماه گذشته پس از واکنش شدید قانونگذاران جمهوریخواه متوقف شد. ترامپ، که اوایل این هفته تمرکز دموکراتها بر مقرونبهصرفه بودن را یک «کلاهبرداری» توصیف کرد، به نظر میرسد آماده است تا یارانهها در پایان سال منقضی شوند.
کوش دسای، سخنگوی کاخ سفید، به من گفت: «سیستم فعلی برای ارائه مراقبتهای بهداشتی با قیمتهای معقول برای آمریکاییهای عادی کار نمیکند. فشار دموکراتها برای حفظ این قیمتهای بالا با دادن پول بیشتر به شرکتهای بیمه، یک راهحل واقعی برای رئیسجمهور ترامپ نیست.» دسای گفت که ترامپ در عوض بر کاهش هزینههای داروهای تجویزی و رسیدگی به آنچه او معتقد است هدر رفت، کلاهبرداری و سوءاستفاده گسترده در صنعت مراقبتهای بهداشتی است، تمرکز کرده است.
دموکراتها میگویند عدم مشارکت کاخ سفید در این موضوع تنها به حزب آنها کمک میکند تا پیامی قدرتمند در مورد هزینه زندگی – موضوعی که حزب معتقد است به آن در پیروزیهای انتخابات ماه گذشته کمک کرده است – را تقویت کند. سناتور تیم کین از ویرجینیا، دموکرات، به من گفت: «ما مناظره مراقبتهای بهداشتی را در دید کامل مردم آمریکا خواهیم داشت، و آنها خواهند دید که چه کسی برای مقرونبهصرفه بودن از آنها دفاع میکند و چه کسی نه.»
جارامیلو، از حامیان ترامپ که بیشتر عمر خود را به جمهوریخواهان رأی داده است، گفت که وضعیت دشوار مراقبتهای بهداشتیاش – و مشکلات گستردهتر با هزینههای روزمره – حمایت او از این حزب را «متزلزل» کرده است. در نظرسنجی KFF که دیروز منتشر شد، ۵۲ درصد از افراد ثبتنامشده در ACA که واجد شرایط رأی دادن هستند، گفتند که اگر هزینههای مراقبتهای بهداشتی آنها به شدت افزایش یابد، تأثیر «عمدهای» بر انتخاب حزب آنها در انتخابات میاندورهای سال آینده خواهد داشت. تقریباً دو سوم پاسخدهندگان ثبتنامشده تحت ACA گفتند که هرگونه افزایش عمده را تقصیر ترامپ یا جمهوریخواهان کنگره خواهند دانست. حدود یک چهارم از ثبتنامکنندگان گفتند که اگر هزینهها دو برابر شود، «به احتمال زیاد» پوشش بیمه خود را در سال آینده قطع خواهند کرد.
فلوریدا، که ترامپ در انتخابات ۲۰۲۴ با ۱۳ امتیاز پیروز شد، احتمالاً به شدت آسیب خواهد دید. هیچ ایالت دیگری افراد بیشتری در مبادلات ACA شرکت نکردهاند و ثبتنام در آنجا از سال ۲۰۲۰ به ۴.۷ میلیون نفر، بیش از دو برابر شده است. اکثریت زیادی از فلوریداییها در مبادلات، یارانه دریافت میکنند. اسکات داریوش، مدیر اجرایی سازمان حمایت از سلامت فلوریدا ویسز فور هلث، به من گفت که به دلیل اقتصاد متمرکز بر گردشگری این ایالت، بسیاری از افرادی که به مبادلات مراقبتهای بهداشتی متکی هستند، تمام وقت کار میکنند. او گفت که از ماه گذشته با ساکنان خشمگین و وحشتزدهای که اخطارهای افزایش شدید حق بیمه را برای ژانویه دریافت کردهاند، در تماس بوده است. او در توصیف آنچه که آنها به او گفتند، بیان داشت: «این فقط احساس ناباوری است و میدانید که این یک چیز اضافی برای نگرانی است، درست است؟ علاوه بر تمام چیزهایی که مردم نگران آن هستند، انگار که، *هی، حالا باید این را هم در نظر بگیرم.*»
یارانههای حق بیمه ACA در ابتدا برای محدود کردن هزینههای پرداختی از جیب برای خانوادههای کمدرآمد و متوسط طراحی شده بودند، اما آنها متوسط بودند و تا ۴۰۰ درصد خط فقر محدود شده بودند (افرادی که بیش از ۶۰,۰۰۰ دلار درآمد داشتند، واجد شرایط اعتبار مالیاتی نبودند). طرح نجات آمریکایی، که توسط رئیسجمهور وقت جو بایدن در سال ۲۰۲۱ امضا شد، حجم یارانهها را افزایش داد و سقف درآمد را حذف کرد. اعتبار مالیاتی سخاوتمندانهتر پوشش را محبوبتر کرد و جمعیت ثبتنامشده در مبادلات ACA از حدود ۱۱.۴ میلیون نفر در سال ۲۰۲۰ به ۲۴.۳ میلیون نفر امروز افزایش یافت.
این همچنین هزینه مالیاتدهندگان برای قانون مراقبتهای بهداشتی را افزایش داده است، که باعث شده برخی از جمهوریخواهان از هزینه آن ناراضی باشند. چندین محافظهکار استدلال کردهاند که نیاز به یارانههای تقویتشده – که آنها آن را «کمکهای مالی» مینامند – بیش از ۱۵ سال پس از تصویب ACA، نشانهای از این است که این قانون اساساً دارای نقص است. دیگران گفتهاند که میخواهند این قانون را لغو یا بازنگری کنند، اما تعداد کمی چشمانداز جامعی برای چگونگی دستیابی به آن ارائه کردهاند. سناتور تام تیلیس از کارولینای شمالی، یک جمهوریخواه که از تمدید موقت کمکها حمایت میکند، گفت که ترک آن بیش از «دو یا سه سال» «سوء استفاده» خواهد بود.
اما جاناتان گروبر، اقتصاددانی که به ایجاد قانون مراقبتهای بهداشتی مقرونبهصرفه کمک کرد، به من گفت که یارانهها ارزش هزینه را دارند. او گفت: «این همان کاری است که باید در قانون انجام میدادیم. متاسفم که انجام ندادیم»، و افزود که بخشی از دلیل محدود بودن یارانههای اولیه این بود که کاخ سفید در آن زمان میخواست قانون کسری بودجه نداشته باشد. او به قانون مالیاتی که جمهوریخواهان اوایل امسال تصویب کردند، اشاره کرد که پیشبینی میشود بیش از ۳ تریلیون دلار به کسری بودجه در دهه آینده اضافه کند. در مقابل، تمدید یارانههای تقویتشده برای ۱۰ سال حدود ۳۵۰ میلیارد دلار هزینه خواهد داشت.
گروبر گفت: «با یک دهم آنچه ترامپ به تازگی برای کاهش مالیات ثروتمندان هزینه کرده است، میتوانیم ۱۰ سال بیمه درمانی مقرونبهصرفه را در آمریکا تضمین کنیم. چرا نباید این کار را بکنیم؟» تعداد نامتناسبی از این افراد در مناطقی زندگی میکنند که به شدت به ترامپ رأی دادهاند، و ویرجینیای غربی، تگزاس، لوئیزیانا و میسیسیپی در پنج سال گذشته از سریعترین رشد جمعیت ثبتنامکنندگان ACA برخوردار بودهاند.
حتی برخی از محافظهکاران مالی که اصولاً با یارانهها مخالف هستند، گفتهاند که حذف ناگهانی آنها عاقلانه نخواهد بود. مایکل استرین، مدیر مطالعات سیاست اقتصادی در مؤسسه امریکن اینترپرایز، به من گفت که اگرچه او معتقد است که این کمکها سیاست بدی است، اما افرادی که به آن متکی هستند نباید ناگهان آن را از دست بدهند.
او گفت: «کنگره واقعاً باید از بازی کردن با امور مالی مردم اجتناب کند. فکر میکنم این یک استدلال بسیار جدی علیه صرفاً اجازه دادن به انقضای آنهاست.»
اما با فرا رسیدن سال جدید، ممکن است متوجه شویم چه اتفاقی برای اقتصاد، سیاست و روان آمریکا میافتد وقتی میلیونها نفر ناگهان از مزایایی که به آن عادت کرده بودند، محروم میشوند.